Конечно, мы не можем полагаться исключительно на альтруистические чувства людей, чтобы популяризовать в обществе участие в клинических исследованиях. Однако даже когда альтруизм и имел место, исторически он проявлялся в экстремальных или необычных обстоятельствах. Например, до заключенных в исследованиях лекарств принимали участие идейные уклонисты от военной службы. Они носили одежду, кишащую блохами, чтобы заразиться тифом, и участвовали в «Большом голодном эксперименте», чтобы помочь врачам союзников понять, как нужно лечить узников концлагерей, страдавших от недоедания (некоторые голодающие совершали жестокие акты самокалечения).6 Сейчас вопрос стоит не о том, считаем ли мы мотивации участников исследований и законодательство приемлемыми. Нам нужно признаться самим себе, на самом ли деле мыслышим об этом впервые или же просто все это время не хотели замечать происходящего и заметали не понравившиеся нам факты под ковер. Вероятно, вы представляли себе, что все исследования проводятся в университетах, и 20 лет назад такая точка зрения, возможно, и была бы актуальной. Но с недавнего времени исследования все чаще и чаще проводятся сторонними компаниями, обычно вдали от университетов, в маленьких частных клиниках, принадлежащих организациям, которые заключают договоры субподряда с фармацевтическими компаниями. Эти организации разбросаны по всему миру, но за ними все равно следят структуры, созданные для улаживания этических и процессуальных вопросов, возникающих при проведении крупных институтских исследований, а не в среде малого бизнеса. В США в частности можно приобрести лицензию в каком-нибудь Институтском наблюдательном совете по сходной цене, так что если в одном комитете по этике вам не понравилось предложение или дали от ворот поворот, вы просто идете в другой.
Это очень интересный аспект медицины. «Этапы 2 и 3» тоже проводятся сторонними организациями, но прежде чем перейти к ним, нужно рассказать, что эти этапы собой представляют.«Этапы 2 и 3»
Итак, в ходе эксперимента на нескольких здоровых людях, которых принято называть в широких кругах «добровольцами», исследователь установил, что его лекарство в целом безопасно. Теперь его нужно дать пациентам, страдающим заболеванием, которое исследователь намеревается лечить, чтобы понять, действует оно или нет.
Это мероприятие проводится в рамках «Этапов 2 и 3» клинических исследований перед тем, как лекарство попадет на рынок. Граница между «Этапами 2 и 3» очень размыта, однако в широком смысле во время «Этапа 2» исследователь дает лекарства группе пациентов в количестве примерно 200 человек и пытается собрать информацию по результатам лечения, побочным эффектам и величине доз за короткий срок. В это время можно будет в первый раз проверить, действительно ли ваше гипотензивное средство понижает кровяное давление при приеме пациентами, страдающими гипертензией. И точно так же можно будет впервые узнать о самых распространенных побочных эффектах.
На «Этапе 3» лекарство дается уже большей группе пациентов, где количество человек колеблется от 300 до 2000. Исследователь снова регистрирует результаты приема препарата пациентами, побочные эффекты, уточняет дозировку. Важнее всего, что «Этап 3» представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, во время которого новое лекарство сравнивается с каким-нибудь другим препаратом. Как вы вскоре увидите, во всех предварительных исследованиях, проводимых до выпуска медикаментов на рынок, участвует сравнительно небольшое количество людей, и это приводит к тому, что редкие побочные эффекты регистрируются очень нечасто. К этому вопросу мы еще вернемся несколько позже.
И здесь самое время снова задать вопрос: «Кто все эти пациенты и откуда они взялись?» Понятно, что состав группы участников исследований не может быть репрезентативным и не отражает в полной мере многообразия всех пациентов по ряду различных причин. Во-первых, нам нужно рассмотреть мотивы, которые заставляют людей принимать участие в подобного рода мероприятиях. Было бы прекрасно думать, что все мы признаем важность исследования для общества и что все исследования действительно являются общественно значимыми. К сожалению, во время большинства исследований тестируются лекарства, представляющие собой копии продуктов других компаний, так что инновация задумана всего лишь для того, чтобы принести прибыль фармацевтической компании, а не чтобы сделать скачок вперед в медицине и найти новые способы лечения пациентов. Людям сложно разобраться, в самом ли деле исследование, в котором им предлагают принять участие, представляет собой важный научный эксперимент, направленный на решение значимого клинического вопроса, и в связи с этим можно понять, с какой неохотой пациенты соглашаются стать «подопытными кроликами». В любом случае состоятельные пациенты из развитых стран мира менее расположены принимать участие в исследованиях и отказывают от них почти поголовно. Ввиду этого феномена возникает несколько интересных вопросов как этического, так и практического характера.
В США, где у миллионов людей нет средств на оплату медицинских услуг, клинические исследования часто преподносятся как возможность бесплатно посетить врача, сделать рентген, сдать кровь для анализа и пройти лечение. В одном исследовании авторы проверили наличие медицинской страховки у людей, согласившихся участвовать в клинических испытаниях, и у тех, кто отказался.7 Среди участников встречались разные люди, но все равно согласившиеся стать «подопытными кроликами» в семь раз чаще не имели медицинской страховки. В другом исследовании изучались стратегии, направленные на увеличение количества участников клинических испытаний благодаря набору среди выходцев из Латинской Америки, представителей населения, получающих низкую зарплату и плохое медобслуживание, по сравнению со среднестатистическим американцем.8 96 % из них согласились участвовать. Это показатель значительно выше ожидаемого.
Результаты этих работ отражают реалии, о которых вы уже читали в разделе об «Этапе 1» клинических исследований. Только бедные люди соглашаются предоставить свой организм для исследований. При этом снова встает тот же самый этический вопрос: участники исследований должны набираться среди представителей общества, которым полученные в ходе данных исследований результаты принесут реальную пользу. Если участники не застрахованы, а лекарства могут купить только счастливые обладатели медицинской страховки, тогда вопрос о том, какую пользу принесут результаты «подопытным кроликам», не стоит.
Однако селективный отбор участников клинических исследований из числа бедных слоев населения в США — достаточно тривиальное явление по сравнению с другой новой тенденцией, о которой многие пациенты, а также многие ученые и врачи совершенно ничего не знают. Клинические исследования лекарств все чаще и чаще проводятся в других странах мира с несовершенным законодательством, плохим качеством медобслуживания, рядом проблем в медицине и, в некоторых случаях, с совершенно другим этническим составом населения.КИО и проведение исследований по всему миру
Контрактные исследовательские организации, занимающиеся проведением клинических исследований, — очень новое явление в медицине. Тридцать лет назад их практически не было, а сейчас насчитывается сотни КИО по всему миру, с общим доходом 20 млрд долларов (по данным 2010 года), что составляет около трети всех расходов фармацевтической индустрии на научные исследования.9 КИО проводят большинство клинических исследований для производителей лекарств, и в 2008 году ими было выполнено более 9000 исследований, где участвовало более 2 млн людей из 115 стран мира.