Рассказанные выше истории не относятся к тем, что могут произвести на кого-нибудь настолько сильное впечатление, что подвигнут его к энергичным действиям. Однако за нашей озабоченностью этической стороной дела скрывается более важная проблема, касающаяся того, как компании поступают в ситуациях подобного рода. Врачи, выписывающие рецепты, пациенты и люди, делающие регулярные отчисления в бюджет системы здравоохранения — все мы, несмотря ни на что, вдруг обнаружили, что у нас нет достоверных данных о сравнении различных лекарств друг с другом. Мы понятия не имеем, какие из них лучшие, и, если уж на то пошло, не знаем, какие опасны для нашего здоровья. Если вы вдруг умрете в результате некачественного лечения, то ваша смерть будет напрасной. Все будут знать, что ее можно было бы предотвратить, и поэтому у вас будут все основания сердиться на лечивших медиков, лежа в гробу.
Кажется, дело за малым: после того как лекарства попадают на рынок, необходимо больше тестировать их и проводить прямые сравнительные исследования, решая, какое лучше. Расходы по здравоохранению ложатся на общество неподъемным грузом, и это высказывание справедливо для всех стран мира. В большинстве стран, кроме США, финансовую нагрузку несет государство. Если мы настолько слабы, что не можем заставить фармацевтические компании через государственные ведомства по контролю за распространением медикаментов проводить должным образом нужные проверки и дополнительные исследования лекарств, тогда, конечно, имеет смысл предложить финансировать исследования подобного рода правительству. Вопрос становится особенно остро, если вспомнить, что расходы на выписанные некачественные лекарства в большинстве случаевнамного превышают стоимость исследований, которые помогут предотвратить назначение «неправильных» препаратов.
Хорошим примером может послужить судебный процесс компании ALLHAT, который начался в 1994 году и обошелся в 125 млн долларов. Целью проекта было исследовать препараты против высокого кровяного давления. От него страдает около четверти всех взрослых земного шара, половина из которых принимает препараты для его снижения. Во время исследования сравнивались хлорталидон, очень дешевое, старое средство от высокого давления, и амлодипин, очень дорогое, новое лекарство, которое часто выписывалось врачами повсеместно. По результатам исследования при прямом сравнении лекарств выяснилось, что оба препарата одинаково эффективно снижали кровяное давление, однако приведенные в отчете данные не были интересны для пациентов. Во время исследования нужно было дать одним больным старый препарат, другим — новый, а затем сравнить, у скольких людей был сердечный приступ и сколько умерло. Когда ALLHAT, наконец, провела такое сравнение, оценив действительный прямой эффект обоих препаратов, который и интересовал пациентов, к всеобщему удивлению, выяснилось, что старый препарат был намного лучше нового. Экономия от одного только этого проекта намного превысила стоимость всего процесса, хотя проект был грандиозный: исследования начались в 1994 году, когда я был еще студентом, и закончилось в 2002 году, когда я закончил курс обучения в университете (я говорю вам это, чтобы вы поняли, как важно и сложно врачам порой быть в курсе всех событий, происходящих в мире медицины).
Итак, исследования сравнительной эффективности, как их называют, чрезвычайно важны, но такого рода проекты начали реализовываться сравнительно недавно. Чтобы показать вам, каким трудным и долгим был путь к ним, приведу один пример. В 2008 году президент Барак Обама вскоре после выборов дал понять многим ученым и врачам, что он отчетливо понимает всю серьезность проблем, с которыми приходится сталкиваться работникам здравоохранения, сообщив, что он готов потратить 1 млрд долларов на проведение исследований сравнительной эффективности для проверки наиболее распространенных лекарств, чтобы узнать, какое из них лучше. В ответ он был освистан представителями правого крыла, которые обвинили его в «негативном настрое к фармацевтической промышленности». Касательно этого вопроса можно сказать еще вот что: поскольку люди с ресурсами часто защищают фармацевтические компании от заслуженной критики, стоит вспомнить одну вещь. Здравоохранение — одна из отраслей, которая напрямую касается каждого из нас, так как мы находимся буквально в одной лодке со всеми. Если вы баснословно богаты и относитесь к тем 0,2 % населения, снимающим сливки, вы можете позволить себе практически все, что пожелаете. Но как бы вы ни были богаты, если вы заболеете, вы не сможете создать новые лекарства за одну ночь, так как на это нужно время и деньги, и таких денег может не оказаться даже у вас. Кроме того, вы не можете знать, какой именно эффект оказывают лекарства, продающиеся сегодня в аптеках. Если препараты не были должным образом протестированы или если часть результатов пропала без вести, этого не знает никто. Самые высокооплачиваемые врачи в мире не знают больше, чем можно узнать. Любой образованный человек может придирчиво прочитать лучший систематический обзор на какое-либо лекарство, узнать, как оно повлияет на продолжительность жизни. И нет никакого трюка или уловки, обходной дороги, чтобы устранить изъяны в этой несовершенной системе. Даже если вы очень и очень богаты, даже если ваш доход составляет 10 млн долларов в год, вы живете в той же самой реальности, что и все мы.
Итак, исследования сравнительной эффективности чрезвычайно важны для каждого, и в большинстве случаев знания, дающие нам понять, какое из лекарств действует лучше, уже превышают ценность разработки совершенно новых лекарств. Такого рода исследования — очень рациональное поле для деятельности, куда нужно вкладывать больше денег.36Отслеживание побочных эффектов
Однако эффективность — всего лишь одна сторона медали. Вместе с вопросом, какое лекарство наиболее эффективно, встает также вопрос безопасности препаратов. Как большинство других врачей, я постоянно удивляюсь, с каким энтузиазмом некоторые мои коллеги бросаются прописывать новые лекарства. Когда на рынке появляется новый препарат, эффективность и преимущества которого перед уже существующим, не были доказаны, перед врачами и пациентами встает простой выбор. Вы хотите применять старое лекарство с известной дозировкой, с побочными эффектами, с которыми мы научились справляться за время многолетнего опыта работы? Или вы хотите применять совершенно новый препарат, не имеющий никаких преимуществ перед старым, но который может, насколько мы знаем, вызывать ужасные неблагоприятные побочные реакции, готовые проявиться в любую минуту?
Меня учили в медицинском университете, что в такой ситуации врач должен относиться ко всем своим коллегам как к неоплачиваемым дублерам массовки: пускай они делают ошибки вместо вас, пускай бездельничают и остаются безучастными, учатся и приходят снова уже с безопасным лекарством. В некотором отношении можно сказать, что этополезный совет в целом по жизни. А как же в таком случае отслеживать побочные эффекты?
Когда лекарство лицензировано, необходимо оценить его безопасность. Это сложное, комплексное занятие, и, скажем честно, выполнить его достаточно трудно с точки зрения методологии, в которой не все организовано гладко. Изъяны в методике усугубляются ненужной секретностью, плохо организованным обменом информацией и нежеланием госорганов изымать лекарство с рынка. Чтобы понять это, нам нужно познакомиться с основами проведения фармакологического надзора.
Важно признать, до того как мы вообще начнем, что на рынок всегда будут попадать лекарства с непредвиденными побочными эффектами. Это происходит потому, что вам нужны данные по многим пациентам, чтобы зафиксировать редкие побочные эффекты, однако исследования, организованные с целью лицензирования препаратов, обычно проводятся в малых масштабах, и в них принимают участие от 500 до 3000 человек. При помощи простой математической формулы, которая называется правилом трех, можно подсчитать, насколько часто должен проявляться побочный эффект, чтобы его можно было зафиксировать в такой маленькой группе людей. Если в рамках предлицензионных исследований наблюдается 500 пациентов, то этого количества достаточно, чтобы обнаружить побочные эффекты, которые проявляются чаще, чем у 1 из 166 человек. Если наблюдается 3000 пациентов, то этого достаточно только для того, чтобы выявить побочные эффекты, проявляющиеся у 1 из 1000 человек. Общее правило применять легко: если какой-нибудь побочный эффект еще не проявился у энного количества пациентов, то можно быть на 95 % уверенным, что такой эффект случается у менее чем одного из n/3 пациентов. Математическое объяснение истинности данного утверждения приведено в сноске ниже[5],если уж вам так хочется углубляться в детали, но лично у меня от него голова кругом идет. Вы также можете применять правило трех в обычной жизни. Если 300 парашютов раскрылись удачно, то вероятность того, что при каком-то прыжке один парашют не раскроется, при условии сохранения всех параметров неизменными, составляет, по крайнеймере, менее 1 к 100. Это может успокоить вас, а может и нет.