Часто принять решение сложно, потому что побочные эффекты при приеме препаратов от шизофрении — обычное явление. Особенно распространены двигательные расстройства (которые немного похожи на симптомы болезни Паркинсона) и набор веса. В связи с этим целью инновационных мероприятий на данном поле деятельности было создать таблетки, которые устраняют симптомы болезни, но не вызывают побочных эффектов. Около 20 лет назад произошел прорыв. На рынок была выпущена новая группа лекарств, так называемые атипичные средства, которые обещали больным именно то, что им было нужно больше всего. Был проведен ряд исследований для сравнения новых препаратов со старыми.
Сейфер нашел шесть работ, авторы которых сравнивали антипсихотические лекарства нового поколения со старым, надоевшим всем галоперидолом (всем хорошо известно, что он вызывает сильные побочные эффекты). Препарат давался испытуемым в дозах по 20 мг в день. Нельзя сказать, что это слишком много. Такая доза не вырубит больного немедленно, а ее размер не превышает максимально допустимую норму, указанную в Британском национальном фармакологическом справочнике, стандартной инструкции, которой пользуются все врачи при назначении лечения. Однако 20 мг — очень странная доза. Пациенты, получающие действующее вещество в таких больших количествах, неизбежно будут испытывать ряд различных побочных эффектов.
Интересно, что 10 лет спустя история в точности повторилась: рисперидон был одним из первых препаратов из группы нового поколения антипсихотических средств. Срок действия патента на него закончился, он тут же стал очень дешевым, как все лекарства старого поколения. Как следствие, многие фармацевтические компании хотели показать, что их дорогой антипсихотический препарат нового поколения был лучше, чем рисперидон, который неожиданно стал считаться устаревшим. В связи с этим появились результаты исследований, сравнивавших новые лекарства с рисперидоном (его давали в дозе 8 мг). Снова оговоримся: 8 мг — не очень много, но все равно такая дозировка превышает средний уровень. Пациенты, получающие препарат в таких больших количествах, будут, скорее всего, часто жаловаться на побочные эффекты, в результате чего другое лекарство предстанет в более выгодном свете.
И снова мы имеем дело с тихим и незаметным скандалом. Это не значит, что любой из этих специфических препаратов является верным убийцей больных, о котором нужно немедленно написать статью с броским заголовком. Просто во время проведения исследований факты в целом постоянно искажаются.Слишком короткие исследования
Исследования, как мы видели, часто длятся очень недолго, потому что компании хотят получить результаты как можно скорее, чтобы представить лекарство в лучшем виде,пока на него действует принадлежащий им патент. Ввиду этого возникает несколько проблем, включая те, что мы уже рассмотрели, а именно: для подтверждения эффективности препарата исследователи используют «суррогатные маркеры» (сопутствующие положительные эффекты), такие как изменения в биохимии крови, вместо «конечных маркеров» (основной эффект), например, сокращения частоты сердечных приступов, отслеживание которых занимает дольше времени. При этом недостаточно длительные исследования могут также исказить полезные свойства лекарства просто из-за своей непродолжительности, если долговременные эффекты отличаются от кратковременных.
Например, при операции по удалению раковой опухоли пациент подвержен кратковременным рискам: он может умереть прямо на операционном столе или после хирургического вмешательства от инфекции, однако люди надеются, что эти кратковременные риски уравновешиваются долговременной оптимистичной перспективой. Если провести исследование и сравнить пациентов, которые были прооперированы, с теми, кто отказался от удаления опухоли, но при этом оценивать результаты, собранные в течение лишь одной недели, то можно заметить, что прооперированные пациенты умирали быстрее, чем воздержавшиеся от хирургического вмешательства. Это происходит потому, что некоторые больные могут жить месяцами и даже годами с опухолью, и преимущества такой операции становятся очевидными лишь через месяцы и годы, в то время как риски, относящиеся к тому малому количеству людей, умерших на операционном столе, проявляются немедленно.
Та же самая проблема возникает и при проведении сравнения лекарств. Может наблюдаться неожиданный, мгновенный, кратковременный полезный эффект, скажем, от лекарства для похудения, который со временем снижается и сводится к нулю. Или же могут возникать кратковременные положительные эффекты и долговременные побочные, которые можно отследить только при более длительном наблюдении за пациентами. Так, например, препарат для похудения «Фенфен» вызывал снижение веса при весьма успешных кратковременных исследованиях, но когда принимающие его пациенты наблюдались на протяжении более длительных сроков, таблетки начинали негативно сказываться на состоянии сердечных клапанов.11 Бензодиазепин, лекарство вроде валиума, очень хорош для устранения чувства тревоги в короткие сроки. Исследование, длившееся 6 недель, выявило огромный положительный эффект от него, однако на протяжении последующих месяцев и лет положительное действие снижалось, и пациенты привыкали к препарату. Такие нежелательные явления, проявляющиеся в долгосрочной перспективе, можно обнаружить только во время проведения долговременных исследований.
Однако это не означает, что длительные исследования автоматически выигрывают по сравнению с кратковременными. Все дело в клиническом вопросе, на который вы ищете ответ, или, может быть, пытаетесь уйти от него. Если вы имеете дело с таким дорогим противораковым препаратом, как «Герцептин», вам наверняка захочется узнать, будет ли лечение этим лекарством в течение короткого периода так же эффективно, как и на протяжении более долгого временного отрезка, чтобы не покупать много таблеток без особой надобности и не подвергаться при этом воздействию побочных эффектов в течение более длительного времени. Чтобы узнать это, нужно провести быстрые исследования или, по меньшей мере, исследования с результатами, собранными в течение долгого периода наблюдения, но после проведения не очень длительного лечения. Roche подала заявку на лицензию на «Герцептин», предоставив данные по 12-месячным исследованиям. В Финляндии проверка лекарства проводилась только 9 недель. Обнаружился значительный положительный эффект от препарата, и ведомство Новой Зеландии, аналогичное NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи), решило согласовать 9-недельный курс лечения для раковых больных. Компания Roche в свою очередь аннулировала результаты кратковременного исследования и организовала новыепродолжительностью2года.Как вы догадываетесь, если нам хочется узнать, являются ли 9 недель лечения «Герцептином» такими же эффективными, как лечение тем же препаратом в течение 12 месяцев,нужно провести несколько исследований для сравнения режимов этих двух видов лечения. Спонсирование подобных мероприятий — часто рискованное и смелое предприятие.Исследования, прекращающиеся раньше срока
Если исследования прекращаются раньше или позже намеченной даты, потому что проводящие их специалисты следят за результатами и выбирают наиболее подходящие по мере их поступления, шансы получить удовлетворительные для организаторов данные повышаются. Это происходит благодаря случайным колебаниям в числовых показателях. Речь идет о несколько усложненном способе, как можно повысить свои шансы выиграть в «орел — решку», используя вышеупомянутую стратегию: «Бросаем! Так, две из трех. Бросаем! Три из пяти? Бросаем! Пять из семи».