[Картинка: i_011.png]
Также можно сводить вместе сразу несколько различных эффектов лекарства, чтобы получить один «суммарный эффект».21 Часто такое допускается, однако иногда данный подход может завышать положительные свойства лекарства. Например, в целом сердечные приступы происходят сравнительно редко, что справедливо и в том случае, если речь идет о большинстве исследований, при которых тестируются лекарства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине такие исследования часто проводятся с большим количеством участников, чтобы иметь возможность определить разницу в частоте случаев сердечных приступов у пациентов двух групп. Из-за этого обычно все важные результаты воздействия лекарства «от сердечно-сосудистых заболеваний» группируются друг с другом. В этой «суммарной группе» объединяются смертельные случаи, сердечные приступы и грудная жаба (грудная жаба, или стенокардия, если вы не знаете, это боль в груди из-за проблем с сердцем. Она вызывает беспокойство, но не настолько сильное, как сердечный приступ и смерть). Значительное улучшение параметров по всем этим трем пунктам вместе может создать впечатление, что лекарство — прорыв и панацея от сердечных приступов и смерти, пока вы не взглянете на необработанные данные и не увидите, что на протяжении исследования сердечных приступов и летальных исходов почти не регистрировалось, а значит, на самом деле все улучшения параметров касаются лишь стенокардии.
Один из наиболее значимых суммарных эффектов был взят из знаменитого британского исследования UKPDS, во время которого изучалось, влияет ли как-нибудь интенсивный контроль уровня сахара в крови у диабетиков на реальные показатели организма. Сообщалось о трех ожидаемых результатах лечения: положительного эффекта от лекарства на первые два (смерть и смерть от диабета) зафиксировано не было, однако отмечалось 12 %-е увеличение суммарной эффективности препарата. Его совокупный эффект складывался из множества различных факторов:
• Неожиданная смерть;
• Смерть от высокого или низкого уровня сахара в крови;
• Сердечный приступ без смерти;
• Стенокардия;
• Сердечная недостаточность;
• Инсульт;
• Почечная недостаточность;
• Ампутация;
• Кровоизлияние в среднюю камеру глаза;
• Поражение глазных артерий вследствие диабета, требующее лечения лазером;
• Слепота на один глаз;
• Катаракты, требующие удаления.
Как видим, перед нами довольно длинный список, и 12 %-е снижение по всем его пунктам, конечно, выглядит как «результаты, производящие впечатление на пациента», как мыговорим в бизнесе (РПВП, если вам так больше нравится). Однако большинство улучшений в этом совокупном эффекте относится к людям, которым было проведено успешное лечение лазером в связи с повреждением глазных артерий. Это прекрасно, но едва ли эту болезнь можно назвать самой важной из всего списка. Такой результат возник, главным образом, благодаря своеобразной обработке данных, но его нельзя назвать конкретным реальным результатом. Если вас интересует действительный эффект, то можно сказать следующее: в количестве людей, жалующихся на потерю зрения, не было никаких изменений, но в любом случае понятно, что сокращение числа поражений глаз — менее важный результат, чем понижение числа сердечных приступов, смертей, инсультов или ампутаций. Сходным образом исследование обнаружило, что лекарство оказывает полезное воздействие на некоторые маркеры крови, предполагающие наличие проблем с почками, но фактического влияния на динамику развития самих почечных болезней в конечной стадии зафиксировано не было.
Все это интересно только потому, что исследование UKPDS имело немного легендарную репутацию среди врачей, поскольку выявило положительное воздействие препарата на многие точки клинической эффективности, начиная с интенсивного контроля уровня сахара в крови у диабетиков. Как возникло это широко распространившееся суеверие? Одна из групп предприимчивых исследователей решила найти все 35 обзорных работ по диабету, в которых цитировалось исследование UKPDS, и посмотреть, что было написано в них.22 В 28 работах говорилось, что исследование подтвердило наличие полезного совокупного эффекта, но только в одном упоминалось, что большинство отдельных эффектов относилось к улучшениям, касающимся наиболее обычных параметров, и только в шести было упомянуто об обнаружении отсутствия влияния на количество смертей, то есть на конечную точку клинической эффективности, которая имеет наибольшее значение при лечении больного. В ходе исследования выяснилось, что мы живем в мрачной реальности: слухи, упрощенные данные и выдаваемые за действительные желаемые результаты — все это с легкостью кочует из одной научной работы в другую, как и непроверенная и несоответствующая действительности информация со скоростью эпидемии распространяется по интернет-форумам, где обсуждаются вопросы по самым разным темам.Исследования, в которых не учитываются выбывшие пациенты
Иногда пациенты выбывают из процесса исследования вообще. Часто это происходит потому, что им не понравился прописанный препарат. Однако при анализе данных, собранных с двух групп, принимавших участие в исследовании, нужно убедиться в том, что были приняты в расчет все пациенты, которым было назначено лечение. В противном случае полезные свойства лекарства будут завышены.
Анализировать пациентов по лекарству, которое они принимали, а не по лечению, которое было им назначено на стадии рандомизации исследования, — одна из классических ошибок на стадии анализа данных, которая может чудовищно извратить все результаты. С первого взгляда все выглядит достаточно логично: если 30 % пациентов выбыли из процесса и не принимали ваши новые таблетки, они не испытывали на себе никаких положительных эффектов лекарства и не должны включаться в группу, которой был назначен проверяемый препарат.
Но как только вы начинаете задумываться о том, почему люди выбыли из исследования, проблемы этого метода начинают становиться очевидными. Может быть, пациенты прекратили принимать таблетки, потому что они вызывали ужасные побочные эффекты. Может быть, они прекратили прием, так как посчитали препарат недейственным и просто избавились от него. Может быть, больные не стали продолжать назначенный им курс и приходить на консультации, потому что умерли из-за вашего лекарства. Рассматривать пациентов только с позиции лекарства, которое они принимали, значит проводить анализ «по плану». Как показала практика, такой метод значительно завышает полезные свойства лекарств, поэтому не должен использоваться.
Если при проведении итоговых расчетов вы будете относить всех пациентов, которым было прописано ваше лечение (включая выбывших), к группе, принимавшей препарат, тотакой метод будет называться «анализом общей выборки пациентов, начавших проходить лечение». Такой анализ и более консервативный, и имеет гораздо больше смысла, сточки зрения философии. Вы собираетесь использовать результаты вашего лечения для обоснования вашего решения, чтобы предложить какому-либо пациенту принять эти таблетки, а не насильно затолкать их людям в горло. Поэтому необходимо, чтобы результаты были взяты из анализа, при котором люди оценивались по критерию, что им былопрописано врачом, а не по тому, что они в действительности принимали.
Мне посчастливилось оценивать 60 экзаменационных работ — настоящий день сурка, если такой бывает, — в которых пятую часть оценки нужно было заработать путем объяснения метода анализа общей выборки пациентов, начавших проходить лечение. В этом анализе вся суть доказательной медицины, ее программа, поэтому очень странно до сих пор видеть, как проводятся бесконечные анализы «по протоколу», в соответствии с планом исследования, результаты которых заносятся в выпускаемые фармацевтическими компаниями отчеты. В одном систематическом обзоре были сначала изучены все отчеты об исследованиях, поданные компаниями в государственный орган по контролю зараспространением лекарств в Швеции, а затем опубликованные научные работы, относящиеся к тем же исследованиям (если таковые были).23 Все поданные в ведомство документы, за исключением одного, включали как результаты анализа, проведенного с учетом всех пациентов, начавших проходить лечение, таки данные анализа «по протоколу», в соответствии с планом исследования, потому что органы по контролю за распространением лекарств, при всех их огрехах и одержимости секретностью, ведут контроль за методологией немного строже, чем многие научные журналы. Все научные работы, кроме двух, сообщали только об анализе, проведенном «по протоколу» (в соответствии с планом исследования), который завышает полезные свойства лекарства. Именно эту версию читали врачи. В следующем разделе мы рассмотрим еще один пример, как научные журналы вносят свою лепту в завышение результатов. Несмотря на декларируемые ими задачи, что они де являются стражами, следящими за публикацией результатов качественно проведенных исследований, часто такие издания не выполняют свою работу должным образом.Исследования, в которых после завершения изменились основные результаты