Манифест, выраженный в этой работе, очень прост: когда бы у нас ни появилась изначальная неуверенность в том, какое лечение является лучшим, нам следует провести рандомизированное исследование; в медицину все время нужно вносить правки, собирая дополнительную информацию и совершенствуя наше вмешательство не только в виде исключения, но во всех возможных случаях.
Существуют технические и культурные барьеры для выполнения таких вещей, но они преодолимы, и мы можем их пройти, рассмотрев приведенный ниже проект исследования. В проекте рандомизированные исследования вводятся в повседневную работу врачей общей практики.1 Эти испытания настолько дешевые и незаметные, что их можно проводить в любых случаях возникновения изначальной неуверенности, а все результаты собираются автоматически, почти бесплатно, из записей пациентов, сделанных на компьютере.
Чтобы проект этих исследований был более конкретным, давайте взглянем на пилотное испытание, где сравниваются друг с другом два статина, с целью определить, какой из них лучше предотвращает сердечный приступ и летальный исход. Это как раз то самое испытание, которое вы, по наивности, можете считать уже проведенным; но как мы увидели в предыдущей главе, данные по статинам не до конца проанализированы, даже несмотря на то, что это одни из самых часто выписываемых лекарств в мире (конечно, поэтому мы возвращаемся к ним в этой книге). Люди провели испытания, сравнивая каждый статин с плацебо, что является никудышным сравнением, и выявили, что статины спасают жизнь. Также люди провели испытания, сравнивая один статин с другим, что является здравым сравнением; но во всех этих испытаниях используют холестерол в качествесуррогата результата, что крайне неинформативно. Мы видели в исследовании роль антигипертензивной и гиполипидемической терапии в профилактике сердечных приступов (ALLHAT), например, что два лекарства могут аналогичным образом снижать кровяное давление, но предотвращать сердечные приступы они будут очень поразному. Настолько поразному, фактически, что большое количество пациентов в течение многих лет умирало зря до проведения испытания ALLHAT, просто потому что этим людям прописывали менее эффективное лекарство (которое, по совпадению, было более новым и дорогим).
Итак, нам нужны практические испытания, чтобы увидеть, какой статин, при обычных дозах, лучше всего спасает жизнь; и я бы сказал, что эти испытания следует провести срочно. Наиболее широко в Великобритании применяются аторвастатин и симвастатин, поскольку оба они не запатентованные и, следовательно, дешевые. Если окажется, чтоодин из них всего на 2 % лучше другого при предотвращении сердечных приступов, эти знание поможет спасти большое количество жизней во всем мире, поскольку сердечные приступы очень распространены и статины широко применяются. Отсутствие ответа на этот вопрос ежедневно будет стоить нам множества жизней. Десятки миллионов людей во всем мире принимают эти лекарства прямо сейчас. Все они подвергаются неоправданному риску, порожденному тем, что лекарства не сравнивались друг с другом надлежащим образом, хотя каждый из пациентов способен предоставить информацию, которую можно использовать для сбора знаний о том, какое лекарство лучше использовать.
Наше крупное прагматическое исследование очень простое. Все в клиниках врачей общей практики компьютеризовано, начиная с назначения на прием и заканчивая примечаниями к прописанным рецептам, как вы, наверное, уже знаете из собственного опыта посещения врача. Каждый раз, когда врач общей практики видит пациента и собирается прописать ему статин, обычно он кликает на клавишу «прописать», переходит на страницу выбора лекарства и распечатывает назначенный рецепт. Для нашего испытания врачам общей практики добавляем еще одну страницу. «Подожди, — может сказать врач. — Мы не знаем, какой из этих двух статинов самый лучший».
«Вместо того чтобы выбирать, — может ответить страница (я перефразирую), — нажми эту красную кнопку, чтобы случайным методом назначить своему пациенту тот или другой статин, введи данные в наше испытание, и тебе никогда больше не придется об этом думать».
Последняя часть последнего предложения крайне важна. В настоящее время испытания являются масштабным и дорогим административным мероприятием. Многие из исследователей борются за то, чтобы завербовать достаточное количество пациентов, а еще большее количество борется за то, чтобы завербовать действующих врачей, поскольку никому не хочется заполнять карточки пациентов, назначать пациентам дополнительные приемы, проводить дополнительные замеры и т. д. В наших испытаниях нет ничего подобного. Данные по пациентам отслеживают: их уровень холестерола, сердечные приступы, таинственные своеобразные побочные эффекты, апоплексические удары, эпилептические припадки, смерть. Все эти данные автоматически взяты из электронной медицинской карточки, никто палец о палец не ударил, чтобы их достать.
У этих простых испытаний есть один недостаток, который вы, вероятно, могли уже определить, а именно то, что они не «слепые», поэтому пациенты знают названия лекарств, которые они приняли. В некоторых исследованиях это является проблемой: если вы полагаете, что вам дали очень эффективное лекарство, или если вы полагаете, что вам дали никуда не годное лекарство, сила ваших убеждений и ожидания могут оказать влияние на ваше здоровье. Этот феномен известен как эффект плацебо. Если вы сравниваете обезболивающее с таблеткой-пустышкой, пациент, знающий, что ему дали таблетку-пустышку в качестве обезболивающего, вероятно, будет раздражен и почувствует еще большую боль. Но очень трудно поверить в то, что у пациентов есть твердые убеждения об относительных плюсах аторвастатина и симвастатина и что эти убеждения повлияют на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний через пять лет. В исследовании мы пришли к компромиссу идеального и практичного, тщательно рассмотрев воздействие любых методологических дефектов на результаты.
Итак, наряду с этим недостатком, следует улучить момент и отметить, сколько серьезных проблем, связанных с испытаниями, может быть снято благодаря плану наших простых испытаний по электронным медицинским карточкам. Оставив положение о том, что все будет проанализировано надлежащим образом, без сомнительных уловок, упомянутых в предыдущей главе, напомним о существовании других, более специфических преимуществ. Прежде всего, как нам известно, испытания часто проводятся на непредставительных «идеальных пациентах» и со странными параметрами. Но пациенты в наших простых прагматических испытаниях являются реальными пациентами. Они как раз те самые люди, которым врачи общей практики прописывают статины. Во-вторых, из-за того, что испытания дорогие, они часто бывают небольшими. Наше прагматическое испытание, между тем, очень дешево, потому что почти вся работа проводится с использованием существующих данных — запуск первого испытания стоит 500000 фунтов, и сюда включается построение платформы, которую можно использовать для проведения любого испытания, которое вам потребуется в будущем. Это исключительно дешево для мира исследований.В-третьих, испытания часто бывают сжатыми и являются несостоятельными для фактических результатов: наше простое испытание может длиться вечно, и мы можем собрать дополнительную информацию и отслеживать, был ли у людей сердечный приступ или апоплексический удар и наступил ли летальный исход. Это может длиться десятилетия почти бесплатно с помощью отслеживания состояния пациентов через электронные медицинские карты, которые ведутся врачами в любом случае.
Все это возможно в нашей стране благодаря Базе данных семейных врачей Великобритании, которая ведется много лет. Там хранятся анонимные медицинские документы нескольких миллионов пациентов. База уже широко используется для мониторинга различных исследований по побочным действиям, о которых я говорил ранее: фактически, этой базой сейчас владеет и руководит государственная служба по надзору в сфере здравоохранения. На сегодняшний день, однако, ее используют скорее для эмпирического исследования, чем для рандомизированных испытаний: отслеживаются назначения лекарств и медицинские условия, однако проводится общий анализ, в надежде, что можно будет выделить детали. Это может оказаться полезным при сборе нужной информации о нескольких лекарствах, но также эта информация может сбить вас с толку, особенно когда вы пытаетесь сравнивать преимущества различных методов лечения.