Причина в том, что, как правило, люди, которым назначили одно лечение, отличаются от тех, которым назначили другое лечение, даже если вы думаете, что это одна и та же категория. Могут существовать странные, непредсказуемые причины, по которым некоторым пациентам выписывают одно лекарство, а некоторым — другое. И очень трудно вычленить эти причины или объяснить их по факту, когда вы уже проанализировали собранные вами в повседневной медицинской практике данные.
Например, есть больше вероятности, что людям, проживающим в дорогих кварталах, выпишут более дорогое из двух аналогичных лекарств, потому что их бюджет не такой скудный и дорогой препарат чаще встречается в продаже. В таком случае, даже если дорогое лекарство ничуть не эффективнее более дешевой альтернативы, оно будет выглядеть как лучшее в данных условиях, поскольку богатые люди, в целом, более здоровые. Этот эффект иногда создает видимость, что лекарства более действенные, чем они есть на самом деле. Многие люди имеют небольшую проблему с почками, например, и не считают ее такой уж важной на фоне остальных проблем со здоровьем; однако их врач, располагающий анализом крови, понимает, что почки таких пациентов не очищают кровь так же эффективно, как у самых здоровых людей. Когда эти пациенты будут лечиться от депрессии, скажем, или от гипертензии, вероятно, им выпишут более щадящее лекарство, просто чтобы подстраховаться по поводу небольших проблем с почками. В таком случае, лекарство будет выглядеть гораздоменееэффективным, чем оно есть на самом деле, когда вы будете рассматривать результаты пациентов, потому что люди, принимавшие его, были больны в гораздо большей степени с самого начала: пациентам с незначительными проблемами почек было предписано лекарство, которое считалось самым безопасным.
Даже когда вы знаете, что такие вещи происходят, тяжело учесть их в своем анализе; но часто появляются гремлины, разрушающие ваши открытия, а вы даже не осознаете, что они есть. Иногда это приводит к серьезным проблемам: заместительная гормональная терапия — один из памятных случаев заблуждения людей, поверивших в «данные наблюдений» вместо того, чтобы провести испытание.
ЗГТ — приемлемо безопасный и эффективный краткосрочный метод снижения неприятных симптомов, которые испытывают некоторые женщины во время менопаузы. Но также такие препараты прописывали гораздо более широко пациентам, некоторые из которых принимали их много лет беспрерывно, по причинам, граничащим с эстетикой: считалось, что ЗГТ — способ обмануть время и сохранить молодость тела, что в какой-то степени было желательно для многих женщин. Но это не единственная причина, по которой врачи прописывали долгосрочный прием этих лекарств. Просмотрев карточки женщин преклонного возраста, исследователи пришли к успокаивающему выводу: женщины, которым проводилась ЗГТ в течение многих лет, живут дольше и состояние их здоровья лучше. Это была очень радостная новость, и она в еще большей степени способствовала оправданию долгосрочного предписания ЗГТ. Никто никогда не проводил рандомизированное исследование, в котором бы женщинам назначалось ЗГТ или обычное лечение без ЗГТ. Вместо этого результаты «эмпирических» исследований просто приняли за чистую монету.
Когда, наконец, было проведено испытание, оно преподнесло нам неприятный сюрприз. ЗГТ не просто не защищает вас, а, фактически,увеличиваетваши шансы на приобретение серьезных проблем с сердцем. Эта терапия казалась полезной только потому, что, в целом, женщины, запрашивающие ЗГТ у своих врачей, были богатыми, жизнерадостными, активными и обладали прочими качествами, которые, как мы уже знаем, ассоциируются с долголетием. Мы не сравнивали подобное с подобным, и из-за того, что мы отнеслись к данным наблюдений не критически и не организовали рандомизированного исследования, женщинам продолжали прописывать лечение, подвергающее их риску. Даже если мы примем, что некоторые женщины могли рискнуть жизнью ради прочих благ долгосрочного приема ЗГТ, все женщины были лишены этого выбора из-затого, что мы не смогли провести достоверное тестирование.
Именно поэтому нам требуется проводитьрандомизированныеисследования во всех случаях, когда мы не уверены в том, какое лекарство лучше всего подходит пациентам: поскольку, если мы хотим сделать справедливое сравнение двух лечений, нам нужно быть уверенными в абсолютной идентичности людей, которым оно прописано. Но случайное назначение одного из двух лечений реальным пациентам, даже когда вы понятия не имеете, какое из них лучше, привлекает всевозможное негативное внимание.
Лучше всего это проиллюстрировано невероятным парадоксом, который в настоящее время присутствует в управлении повседневной врачебной практикой. Когда принятие решения по лечению не является очевидным, из двух возможных методов доктор может выбрать один произвольно, подчиняясь мимолетному порыву. Когда вы это делаете, гарантий безопасности не существует из-за откровенно низкой планки, установленной Генеральным медицинским советом для всей медицины. Если, однако, вы решаете случайным выбором назначить вашим пациентам то или иное лечение, в той же самой ситуации, где никто понятия не имеет, какой лечение является лучшим, вы внезапно сталкиваетесь с бюрократическими проблемами. Врач, пытающийся получить новые знания, улучшить лечение и уменьшить страдания без дополнительного риска для пациента, привлекает гораздо больше внимания со стороны государственных органов; но, помимо прочего, этот врач обречен на горы бумажной работы, которая до такой степени замедляет процесс, что исследование просто перестает быть практичным. И поэтому страдают пациенты — за отсутствием очевидности.
Вред, причиняемый этими несоразмерными задержками и препятствиями, хорошо проиллюстрирован в двух исследованиях, оба проводились в отделениях реанимации и интенсивной терапии в Великобритании. В течение многих лет было общепринятым применять при лечении пациентов с черепно-мозговой травмой стероиды. В принципе, в этом есть здравый смысл: после черепно-мозговой травмы возникает отек, и, поскольку черепная коробка имеет ограниченный объем, в данном случае он приведет к сдавливанию мозга. Известно, что стероиды уменьшают отек, и поэтому мы вводим их в коленный сустав и т. д.: итак, введение стероидов людям с черепно-мозговыми травмами, теоретически,предотвращает сдавливание мозга. Некоторые врачи прописывали стероиды из этих убеждений, а некоторые нет. Никто не знал, кто был прав. Люди из обоих лагерей были убеждены, что их оппоненты не в своем уме.
Для того чтобы избавиться от неопределенности, было разработано исследование под названием ТРАВМА. Предполагалось пациентов с серьезными черепно-мозговыми травмами, находящихся без сознания, методом случайной выборки разделить на тех, кому будут вводить стероиды, и тех, кого будут лечить без применения стероидов.2 Это вызвало огромные трудности с комитетами по этике, которым не понравилась идея случайного отбора пациентов, находящихся без сознания, даже несмотря на то, что им прописывалось одно из двух лечений, широко распространенных в Великобритании, где никто не имел представления, какое из них лучше. Никто ничего не терял, приняв участие в исследовании, но ежедневное откладывание этого испытания наносило вред будущим пациентам.
Когда, наконец, исследование было одобрено и проведено, выяснилось, что стероиды нанесли вред большому количеству пациентов: четвертая часть людей с серьезными черепно-мозговыми травмами умерла, независимо от того, как их лечили, но на каждую сотню людей, которых лечили стероидами, пришлось на две с половиной смерти больше. Отсрочка в выявлении этого факта вела к ненужной и предотвращаемой смерти очень большого количества людей, и у авторов исследования есть очень четкое представление о том, кто должен нести ответственность за это: «Смертельные исходы, показанные нами, можно было предотвратить десятилетия назад, если бы общество, озабоченное этикой исследования, взяло на себя ответственность в обеспечении четкого доказательства того, что его предписания принесут больше пользы, чем вреда».