Но более того, меня беспокоит скрытая выдумка о стандартной медицинской практике, выражаемая этими правилами, и это никогда не ставилось под сомнение должным образом. Вероятно, если всех докторов вынудить признать неопределенность в рутинном обслуживании пациентов, это могло бы сделать нас немного скромнее и более нацеленными на улучшение оснований, необходимых для принятия решений. Вероятно, если бы мы честно говорили пациентам: «Я не знаю, какой из методов лечения лучше», какого бы случая это ни касалось, пациенты бы начали задавать вопросы сами. «Почему нет?» — мог быть первый вопрос и «Почему бы вам не выяснить?» — могло последовать вскоре.
Некоторые пациенты предпочтут избежать рандомизации, благодаря иллюзии определенности и выдумке о том, что их врачи в состоянии принять взвешенное решение, какойиз статинов или иных препаратов лучше всего им подходит. Но я думаю, что мы должны быть в состоянии всем предложить рандомизацию, везде, где есть истинные сомнения насчет того, какое из двух широко применяемых лекарственных средств, уже зарекомендовавших себя как безопасные и эффективные, лучше. Я думаю, это лучше делать на основании сокращенной формы согласия, содержащей не более ста слов, с опцией доступа к более подробному пояснительному материалу для всех, кто этого захочет. И я думаю, комитеты по этике следует попросить предоставить доказательство тому, что вред, который они причиняют пациентом во всем мире, навязывая негибкие правила, такие как двадцатиминутный процесс получения согласия, пропорционален любой выгоде, которую они обещают.
Более того, я думаю, нам всем, как возможным пациентам, необходимо пересмотреть наши взгляды на участие в клинических исследованиях. Только благодаря исследованиям мы знаем, что работает, а что нет, и все мы приобретаем от участия пациентов в прошлых испытаниях, до нас; но, кажется, многие об этом забыли. Помня об этом, мы можем заключить социальный контракт, на основании которого все будут ожидать проведения постоянных испытаний, простых тестов A/B, где препараты сравниваются друг с другом,чтобы выявить, какой из них лучше или даже дешевле, если они оба одинаково эффективны. Доктор, не принимающий участия в этих испытаниях, может расцениваться как чудак, наносящий вред будущим пациентам. Для всех пациентов будет очевидно то, что участие в этих испытаниях является стандартным отражением потребности получить больше данных, чтобы улучшить медицинское лечение для себя в будущем и для других членов сообщества той же медицинской системы.
Почти во всех развитых странах мира медицинские услуги предоставляются бесплатно в медицинских пунктах (оплачиваются обществом через налогообложение). С точки зрения общества в целом, весь процесс можно рассматривать как простую сделку: мы даем вам лекарства бесплатно в определенных пунктах; взамен вы даете нам возможность выяснить, что лучше работает для вас и для других. Система здравоохранения могла бы постоянно проводить тестирование и обучение и улучшать свои показатели, получив знания о том, что работает.
Интересно, что вокруг первого действительно современного рандомизированного исследования было много движения. В 1946 году, когда только что был открыт стрептомицин, в Великобритании было произведено 50 кг этого антибиотика. Надеялись, что стрептомицином можно будет лечить туберкулез, но он был невероятно дорогим, и нужно быловыяснить, как он работает на самом деле. В отношении пациентов с туберкулезным менингитом проблем не было: они практически всегда и в короткий срок умирали, поэтому, еслилюбойиз таких пациентов выживал после приема стрептомицина, становилось понятно, что это лекарство, вероятно, эффективное. Для пациентов с туберкулезом легких история была более запутанной: через какое-то время у некоторых пациентов отмечалась ремиссия, часто без приема каких-либо медикаментов, поэтому было сложнее судить об эффективности лекарства.
В США это лекарство имелось в свободной продаже за огромные деньги. Если вы хотели его попробовать, вы просто покупали немного, принимали и надеялись на лучшее. Но Медицинский исследовательский совет Великобритании был единственным распорядителем 50 кг стрептомицина, и там решили использовать это дорогое новое лекарство эффективно, в рандомизированных исследованиях, чтобы выяснить, насколько оно влияло на выживаемость (и вызывало ли оно какие-либо непредсказуемые побочные эффекты).
Доктора не были этим довольны, но в послевоенное время, когда нормирование было по-прежнему актуальным, идея централизованного контроля ради чего-то великого не была такой уж необычной. Первый надлежащий современный рандомизированный тест прошел, и во всем мире было выработано понимание эффективности стрептомицина во многом благодаря тому, что к этому приложил руки Медицинский исследовательский совет.
Если эта история отдает сталинщиной, приношу свои извинения, но вы могли меня не так понять. Я не предлагаю каждого пациента заставлять участвовать в испытаниях вовсех случаях возникновения неуверенности в том, какое лечение является лучшим, используя то, что государство должно рационализировать поставки: я просто предлагаю ввести испытания в повседневную практику в клинике, сделать их нормой. Если люди хотят уклониться и принимать лекарства с неизвестной эффективностью, не получая никаких новых знаний, тогда, конечно, я принимаю их желание быть асоциальными или отказаться от личной выгоды.
Но эта потребность с каждым днем становится все необходимее. Здравоохранение является критически дорогим, испытания — лучший инструмент для принятия решений по лечению, и их можно проводить по самым важным вопросам медицины, при этом очень дешево и не причиняя никакого вреда участникам. Иррациональное прописывание лекарств стоит жизней и денег; в то время как стоимость исследования для предотвращения иррационального прописывания лекарств, в сравнении с этим, может быть очень низкой,а большое количество простых рутинных испытаний позволит выявить неудачные основания, которые засорили медицинскую практику, всего через несколько лет. Наша попытка, нацеленная на проведение испытаний почти бесплатно в повседневно заполняемых медицинских картах, является всего одним примером того, как это можно сделать.
Вместо этого мы имеем периодические маломасштабные испытания нерепрезентативных групп населения, проходящие с конструктивными недостатками, с бесконечными ошибками в информации, переданной пациентами. Исследования проводятся хаотично, ради коммерческих выгод. Некачественные результаты, полученные в этих исследованиях, вредят пациентам во всем мире. И если бы мы захотели, то могли бы это исправить.
Глава 6
Маркетинг
На настоящий момент мы установили, что факты, собранные для того, чтобы направлять выбор в медицине, страдают от огромного количества системных ошибок и проблем. Но это только часть истории: затем эти недолжным образом собранные факты распространяются и внедряются посредством хаотичных и необъективных систем, что способствует появлению дополнительного пласта преувеличений и погрешностей.
Чтобы понять, что здесь происходит, нам нужно задать простой вопрос: каким образом врачи решают, что прописать? Это удивительно сложный вопрос, и чтобы продраться сквозь эти дебри, нам нужно подумать о четырех основных игроках, нагнетающих давление: пациент; спонсор (что в Великобритании означает систему здравоохранения); врачи компания-производитель лекарств.
Для пациентов все просто: вы хотите, чтобы врач вам прописал самое лучшее средство от вашего недуга. Или скорее, вы хотите лечение, которое показало себя лучше всего в целом в честном тестировании, которое оказалось лучше других. Вероятно, вы доверяете своему врачу принятие решения и надеетесь, что существуют системы на местах, гарантирующие правильность выбора, поскольку если вы будете участвовать в принятии каждого решения, у вас на это уйдет уйма времени.