Не то чтобы пациенты оставались вне игры в силу традиции. На самом деле, пациенты редко принимают решение o том, какое лечение было бы лучше всегоисключительнодля них самих, читая литературу первичных исследований и отмечая сильные и слабые стороны испытания исключительно для себя. Мне это не нравится, и мне бы хотелось, чтобы эта книга научила вас всему, что вы должны знать. Но реальность такова, что принятие решений в сфере медицины требует большого количества специальных знаний иумений. Для получения необходимого уровня подготовки требуется время и практика, и существует риск того, что люди сделают очень плохой выбор, если не подготовятся.
При этом врачи и пациенты действительно все время принимают решение вместе, когда медицина предстает перед нами во всей красе, в дискуссиях, где врач действует каксвоего рода личный консультант по покупкам, выявляя, в каком результате пациент заинтересован больше всего, и ясно передавая самые лучшие из имеющихся фактов, чтобы решение было взвешенным. Некоторые пациенты хотят продлить жизнь любой ценой, например, тогда как другие могут быть недовольны тем, что приходится принимать таблетку дважды в день, и они предпочитают рискнуть получением плохих долгосрочных результатов. Позже мы это обсудим, но в настоящий момент остановимся на факте того, что в большинстве случаев пациенты хотят получать самое лучшее лечение.
Нашими следующими игроками являются спонсоры (Национальная система здравоохранения или страховая компания), и для них ответ тоже довольно прост: они хотят того жесамого, что и пациенты, если только это не стоит бешеных денег. Для тривиальных ситуаций они могли протоптать «дорожку», согласно которой врачи общей практики (чаще, чем больничные врачи) должны выписывать лекарство, но за пределами этих простых правил для простых ситуаций, они полагаются на суждения врача.
Сейчас мы подходим к ключевым игрокам в принятии решений по лечению: врачам. Им нужна качественная информация, и к ней нужно относится критично. Проблемой современного мира является не нехватка информации, пожалуй, а информационный перегруз, а еще более точно, как это называет Клэй Щёрки «фильтр не сработал». Не далее как в 1950-х, помните, медицину продвигали почти всегда анекдот и высокий пост; фактически, только в последние десятилетия мы вообще собираем качественную информацию, и при всех недостатках наших нынешних систем нас переполняет лавина сведений. Вдохновенное будущее, будущее медицины на основе информации — информационная архитектура, которая может донести нужную информацию нужному доктору в нужное время.
Происходит ли это? Ответ простой: нет. Несмотря на изобилие автоматизированных систем для распространения знания, большей частью мы продолжаем полагаться на системы, выработанные веками, подобные научным журналам, которые по-прежнему используются для публикации отчетов о результатах клинических исследований. Часто если выспросите врачей, знают ли они о том, что одно конкретное лечение лучше при определенных медицинских условиях, они скажут вам, что, конечно, да, и назовут его. Но если вы спросите, откуда они это знают, ответ может вас испугать.
Врачи могут говорить: мы это проходили в медицинском университете; именно это использует врач из соседнего кабинета; именно это прописывал местный консультант в письмах пациентам, о которых мы говорим; мне сказал об этом фармацевт-консультант; я усвоил это на обучении два года назад; думаю, я об этом читал в какой-то статье; я помню это из руководства, которое когда-то просмотрел; именно это рекомендуют местные директивы по прописыванию лекарств; об этом говорится в испытании, о котором я читал; я это всегда использую и т. д.
В реальности врачи не могут прочесть все научные статьи, относящиеся к их работе, и это не просто мое мнение или даже стенания о кипе собственнолично прочитанного. Существуют десятки тысяч научных журналов и миллионы научных медицинских газет, и каждый день их выпускают всё больше и больше. В одном недавнем исследовании пытались оценить, сколько времени уйдет на освоение этой информации.1 Исследователи собирали все научные газеты, опубликованные за один месяц, что было релевантным общей практике. Если затратить всего по несколько минут на каждую, они оценили, что врачу потребуется 600 часов, чтобы бегло просмотреть их все.
Это около 29 часов в день, что, конечно, невозможно.
Итак, врачи не будут знать обо всех испытаниях, не будут думать о каждом варианте лечения, относящемся к их сфере, не будут щепетильно проверять каждый описанный методологический трюк. Они будут «срезать углы», и этими «срезанными углами» можно воспользоваться.
Чтобы увидеть, насколько плохо врачи справляются с назначением лечения, мы можем взглянуть на национальные образцы прописывания лекарств. Министерство здравоохранения тратит порядка 10 миллиардов фунтов в год на лекарства. Вы знаете на сегодняшний день, что многие лекарства на рынке являются соглашательскими, и они нисколько не лучше лекарств, которые дублируют, и зачастую брендовые соглашательские лекарства можно заменить равно эффективными лекарствами того же класса, которые достаточно давно на рынке, чтобы не быть более запатентованными.
В 2010 году команда ученых проанализировала 10 самых прописываемых классов лекарств и подсчитала, что, как минимум, 1 миллиард фунтов тратится каждый год впустую докторами, использующими брендированные соглашательские лекарства в ситуациях, где равным образом подошли бы эффективные непатентованные лекарства.2
Например: аторвастатин и симвастатин оба одинаково эффективны, тогда как мы сегодня знаем (мы продолжаем возвращаться к статинам, потому что очень много людей пользуются этими препаратами), что срок патента на симвастатин закончился шесть лет назад. Итак, вы можете предположить, что всем следует использовать симвастатин вместо аторвастатина, если нет очень веской причины на выбор неоправданно дорогого варианта препарата. Но даже в 2009 году было выписано три миллиона рецептов на аторвастатин, этот показатель не так уж снизился с шести миллионов в 2006 году: это стоило Министерству здравоохранения лишних 165 миллионов фунтов в год. И все эти рецепты нааторвастатин выписывались, несмотря на глобальную национальную программу, направленную на переключение докторов на другой вариант.
То же самое можно наблюдать везде. Лозартан — лекарство для снижения кровяного давления типа БРА: в этом классе существует много соглашательских лекарств, а благодаря тому, что высокое кровяное давление является распространенной проблемой, этот класс медикаментов занимает четвертое место по стоимости для Министерства здравоохранения. В 2010 году закончился патент на лозартан: клинически он почти неотличим от других лекарств БРА, поэтому вы бы могли предположить, что Министерство здравоохранения переведет всех на этот препарат, готовясь к большому падению цены. Но даже после того как произошло падение цены, только 0,3 миллиона из 1,6 миллиона людей, принимающих БРА, принимали лозартан, таким образом, Министерство здравоохранения потеряло 200 миллионов фунтов в год.
Если мы не можем справиться с рациональным прописыванием лекарств даже по таким невероятно распространенным препаратам, это является хорошим свидетельством того, что назначение лекарств — дело случайное, где понятная информация не полностью доносится до людей, принимающих решения, как с позиции эффективности, так и с позиции экономии. Я могу честно сказать, если бы я отвечал за бюджет по медицинским исследованиям, я бы на год отменил все первичные исследования и оставил только фондовые проекты, придумывая новые способы оптимизировать наши методы распространения информации, обеспечивая учет и применение фактов, которые мы уже получили. Но я здесь не распоряжаюсь, и существуют гораздо более влиятельные факторы в этом вопросе.