Сейчас давайте посмотрим на решение врача с позиций компании-производителя лекарств. Вы хотите, чтобы врач прописывал ваш продукт, и вы сделаете все возможное, чтобы это произошло. Вы можете подать это под соусом «повышение осведомленности о нашем продукте» или «помощь доктору в принятии решения», но в реальности это желание продать. Итак, вы будете рекламировать свое новое лекарство в медицинских журналах, указывая выгоды, но преуменьшая риски и уклоняясь от нелестных сравнений. Вы отправите продавцов-консультантов по этому лекарству лично встречаться с врачами и обсуждать достоинства вашего препарата. Они предложат подарки, обеды и наладят личные отношения, которые позже могут оказаться взаимовыгодными.
Но проблема лежит еще глубже. Врачам требуется непрерывное обучение: они занимаются практикой в течение десятилетий с момента выпуска из университета, и если смотреть с высоты сегодняшнего дня, медицина изменилась до неузнаваемости, скажем, с 1970-х, а это как раз то время, когда проходили обучение ныне практикующие доктора. Этообразование дорогостоящее, и государство не имеет желания платить, поэтому фармацевтические компании проплачивают беседы, обучение, обучающие материалы, заседания конференций, отзывы раскрученных экспертов, которые предпочитают это лекарство. Все это процветает, несмотря на опубликованные научные факты о том, что фармацевтические компании тщательно взращивают посредством селективных публикаций лестные результаты и скрывают конструктивные дефекты, чтобы создать красивый портрет своего продукта. Но это не единственный инструмент, доступный компаниям для влияния на начинку журналов. Они платят профессиональным писателям, чтобы те писали в научные журналы, выдерживая их собственные коммерческие спецификации, а затем ищут ученых, которые под этим подписываются. Это действует как скрытая реклама и способствует появлению большего количества публикаций по данному лекарству. Там также восхваляют резюме благосклонно настроенных экспертов и помогают докторам, «дружащим» с компанией, получать славу и внешнюю независимость, за что нужно благодарить университетскую корреспонденцию.
Компания также может дать денег группе пациентов, если точка зрения и ценности в данной группе помогают продавать больше лекарств, тем самым предоставляя компании больше известности и прибыли. Сверх всего этого, компания может затем заплатить научным журналам за публикацию этих материалов, которые также получат доход от рекламы и «перепечатанных» заказов. И благодаря этим научным изданиям компания может вывести на передний план свидетельство того, что это лекарство работает, и даже расширить рынок сбыта данного препарата, выпустив работу, которая услужливо показывает, что затронутая проблема, фактически, гораздо более распространенная, чем люди полагают.
Все это выглядит весьма дорогостоящим, и действительно является дорогостоящим: фактически, индустрия фармацевтики, в целом, тратит в два раза больше на маркетинг и продвижение, чем на исследования и развитие. На первый взгляд это выглядит чем-то из ряда вон выходящим, и имеет смысл поразмышлять об этом с разных контекстов. Например, когда фармацевтическая компания отказывает развивающейся стране в доступном новом лекарстве от СПИДа, причина кроется — говорит компания — в том, что нужныденьги с продаж, чтобы спонсировать исследования и разработки новых лекарств против СПИДа на будущее. Если исследования и разработки являются крупицей издержек компании и она тратит в два раза больше на продвижение, этот аргумент не может быть убедительным.
Масштаб этих трат сам по себе изумителен, если поставить его в контекст того, что мы все ожидаем от медицины, основанной на фактах: назначение для своих пациентов лучших лекарств. Потому что если вы отойдете от тщательно воспитанной индустрией веры в то, что эта маркетинговая деятельность абсолютно нормальна, и перестанете думать о лекарствах как о товаре потребления, подобном одежде или косметике, вы внезапно осознаете, что маркетинг лекарств существует только по одной причине. В медицине индивидуальность бренда является иррелевантной, и существует фактический объективный ответ на вопрос, будет ли одно лекарство с наибольшей вероятностью облегчать боль и страдания пациента и продлевать ему жизнь. Следовательно, маркетинг существует только по одной причине: воздействовать на принятие решения, основанного на фактах.
Это очень мощный механизм, к примеру, в США на медицинский маркетинг ежегодно тратится 60 миллиардов долларов.3 И, что впечатляет больше всего, эти деньги берутся не из воздуха: спонсирование полностью происходит из кошелька народа или из выплат пациентов в медицинские страховые компании. Около четверти денег, полученных фармацевтическими компаниями за лекарства, которые они продают, вкладываются в рекламную деятельность, которая, как мы увидим, имеет доказуемое влияние врачей, выписывающих рецепты. Итак, мы покупаем продукцию с огромной переплатой, чтобы покрыть рекламный бюджет компаний, и затем деньги тратятся на искажение научных данных клинической практики, что, в свою очередь, беспричинно удорожает результат наших решений и делает его менее эффективным.
Все это ложится тяжелым грузом на систему доказательной медицины, которая уже смертельно ранена низкокачественными испытаниями, которые, в лучшем случае, в не лучшем виде передаются врачам. Это просто великолепно. А сейчас перейдем к деталям.Реклама пациентам
Именно врачи принимают финальное решение о выписываемом препарате, но в реальности решение о том, какое лечение выбрать — и озаботиться ли вообще лечением, — принимают врачи совместно со своими пациентами. Здесь положение вещей как раз такое, как вам бы хотелось; но это превращает пациентов в еще один рычаг, на который нужно давить индустрии, заинтересованной в увеличении продаж.
Мы увидим в данной главе, что фармацевтические компании применяют многочисленные и разнообразные технологии: изобретение абсолютно новых заболеваний и объяснительных моделей; проплачивание групп пациентов; ведение звездных пациентов, которые борются (при помощи профессиональных пиарщиков) с правительством, которое отказало им в дорогих лекарствах и т. д. Но мы начнем с рекламы, поскольку в Великобритании идет непрекращающаяся битва за ее введение, и в сравнении с более тайными стратегиями, она кажется, несомненно, прозрачной.
Прямая реклама лекарств запрещена почти во всех экономически развитых странах с 1940-х годов, по причине того, как она работает: реклама воздействует на врача, выписывающего рецепт, и приводит к ненужному росту цен. США и Новая Зеландия (наряду с Пакистаном и Южной Кореей) изменили свое мнение в начале 1980-х и разрешили возродить этот открытый маркетинг. Однако от этого реклама не стала чьей-то чужой головной болью. Идет постоянная борьба за повторное открытие новых территорий, и в эпоху Интернета эта реклама просачивается сквозь национальные границы; но более всего эта реклама разоблачает некую чистую правду об индустрии.
Давайте взглянем на этот загадочный мир. Когда реклама вновь стала легальной в США, она могла появляться только в печатном виде, поскольку было требование включать всю информацию о побочных эффектах с этикетки лекарства. С 1997 года правила стали не такими жесткими, и сейчас побочные эффекты можно сокращать (их произносят скороговоркой в конце телевизионной рекламы). После этого изменения ежегодный рекламный бюджет фармацевтической индустрии вырос с 200 миллионов долларов до 3 миллиардов всего за несколько лет. Примечательны отдельные траты по препарату «Виокс» (161 миллион долларов), который был снят с рынка по причине серьезной озабоченности скрытой информацией, и препарату целебрекс (78 миллионов долларов), также позже снятому с рынка по причине причинения вреда пациентам.
При попытке оценки влияния этой рекламы на реальный мир были использованы разные подходы.4 В одном исследовании наблюдали за пациентами в Канаде, где прямая реклама лекарств по-прежнему запрещена, и в США. Выяснилось, что в США пациенты охотнее верили в то, что им нужен препарат, чаще спрашивали о специфическом лекарстве, рекламируемом по телевидению, и охотнее принимали рецепт на такое лекарство. Иными словами, реклама работала. Врачи в США, тем временем, чаще выражали свою озабоченность тем, были ли лекарства, запрашиваемые пациентами, подходящими.