В другом исследовании был применен более экспериментальный подход. Обученные актеры, представляющиеся депрессивными пациентами, направлялись на прием к врачам втрех американских городах (300 приемов всего).5 Все они рассказывали одну и ту же историю о плохом настроении, а затем в конце консультации им было предписано случайным выбором сыграть одну из трех ролей: попросить специфическое лекарство, проговорив его название; попросить «лекарство, которое могло бы помочь»; или ничего не просить. Те, кто делал то, на что толкает пациентов реклама, — просили специфическое лекарство, — имели в два раза больше шансов на получение рецепта на таблетку-антидепрессант. Думаете ли вы, что нечто хорошее может частично зависеть от того, будете ли вы считать эти лекарства стоящими (общие факты показывают, что они довольно неэффективны при мягкой и средней депрессии). Но каким бы ни было ваше мнение об антидепрессантах, факты очень четко показывают, что сказанное пациентами и их просьбы к врачу имеют значительное влияние на то, что прописывается. Вовлеченные и информированные пациенты — это то, что хотят видеть большинство врачей, но здесь возникает вопрос, действительно ли информация, полученная пациентами, истинно полезна и могут ли врачи противостоять нецелесообразным просьбам выписать таблетки.
Итак, в рамках того же исследования актеров-пациентов отправили к врачам, но в этот раз они рассказывали ясную историю о «нарушении адаптации», этот термин некоторые используют, чтобы описать простое явление плохого самочувствия в результате событий, происходящих в жизни. Это естественно, хоть и неприятно, и это знает любой нормальный человек, способный чувствовать, и таблетки в качестве лечения не являются хорошей идеей. Но пациенты с «нарушением адаптации», требующие таблетку с определенным названием, по-прежнему получали ее в 50 % случаев, в сравнении с 10 % случаев, относящихся к тем, кто не просил никаких лекарств. Это темная сторона рекламы, и, как врач, я всегда удивлялся людям, которые говорили, что врачи навязывают таблетки пациентам. В целом, врачи — милые люди, и они стремятся угождать. Они должны дать людям то, что те хотят, и многие пациенты убеждены, к каким бы социальным процессам, происходящим в их мире, это ни относилось, что таблетками можно все исправить. Я перефразирую для последующего в этой главе: многиелюдибыли убеждены в том, что онипациенты.
Итак, факты показывают, что реклама меняет поведение, и меняет к худшему. И это тревожит все больше, если посмотреть на то, какие лекарства рекламируются. В одном исследовании собирались данные по 169 лекарствам, имеющимся на рынке, и искались схемы их продвижения.6 Прежде всего, лекарства рекламируются больше, когда количество потенциальных пациентов велико в сравнении с количеством нынешних пациентов. Это интересное открытие, потому что это означает, что людей превращают в пациентов, и это хорошая новость, если они больны, но плохая, если нет. Во-вторых, лекарства больше рекламируются, пока они новые. Это может казаться неизбежным, но может быть и очень проблематичным. Как мы уже видели, новые лекарства не всегда являются хорошими: это препараты, о которых у нас меньше всего данных, поскольку они появились недавно; при исследованиях их часто сравнивают с плацебо, а не с лучшими лекарствами из тех, что мы уже имеем; и в итоге, даже если они так же эффективны, как и старые лекарства, они будут дороже.
Мы уже видели, как компания AstraZeneca смогла организовать переход с омепразола на эзомепразол, лекарство типа «вот и снова я», и мы также можем взглянуть на их рекламную стратегию. Компания потратила 100 миллионов долларов на омепразол в 2000 году, это была вторая по затратам реклама в том году. Затем в 2001 году, когда патент на это лекарство был на исходе, AstraZeneca вложила 500 миллионов долларов в рекламу эзомепразола, лекарство типа «вот и снова я». Но как мы уже видели, эти два лекарства почти идентичны, и в целом эзомепразол не лучше омепразола, просто гораздо дороже.7 Рекламная кампания была высокоэффективной, и мы выбрасывали деньги на лекарство, которые ничуть не лучше уже существовавшего.
Как я уже обосновал ранее, когда вы делаете шаг в сторону от маркетинга фармацевтической индустрии, это просто процесс, в результате которого пациенты платят деньги фармацевтическим компаниям за пристрастную информацию, которая затем влияет на принятие решений по лечению, делая его менее эффективным. Это не просто моя точказрения или интерпретация базовых принципов экономики: мы можем также понаблюдать за феноменом в реальном времени, отслеживая стоимость лекарств и их рекламный бюджет. В одном исследовании рассматривали клопидогрель, антитромбоцитарный препарат, который предотвращает свертывание крови и прописывается людям, несмотря на высокий риск разнообразных проблем с сердцем.8 Это средство популярное и дорогое: в 2005 году оно стало вторым в мире по продажам лекарством и принесло компании 6 миллиардов долларов. Клопидогрель пришел на рынок в 1999 году без рекламы и широко применялся без рекламы до 2001 года. Затем фармацевтическая компания представила телевизионную рекламу, потратив 350 миллионов долларов. Это может показаться странным, но скорость роста количества людей, принимающих лекарство, не изменилась. Итак, не изменилось ничего, кроме одного: стоимость клопидогреля поднялась на 40 центов на каждую таблетку. В результате, только в рамках программы Medicaid было заплачено на 207 миллионов долларов больше за это лекарство. Для меня этот эпизод является серьезным доказательством — если до этого еще не было очевидно, — именно пациенты оплачивают дорогие маркетинговые кампании в данной индустрии.
Это было бы нормальным, если бы мы платили за достоверную, тщательно разъясненную информацию. Но реальность такова, что, даже если реклама надлежащим образом контролируется (я рассмотрю бесконечные споры по этому вопросу позже), внимание по-прежнему сосредоточено только на коммерческих продуктах, которые в свою очередь искажают все наше представление о медицинских вмешательствах. Любая разумная кампания по общественному здравоохранению, направленная на информирование людей о снижении рисков или последствий заболевания, обратится к назначению лекарств, безусловно. Но также с равным энтузиазмом будет говориться пациентам о таких вещах, как физическая активность, употребление алкоголя, курение, питание, общественно-благотворительная деятельность и, возможно, даже социальное неравенство. Программа народного просвещения и занятости, стоящая 350 миллионов долларов — сумма, которую, как мы видели, потратили только на один клопидогрель, — достигла бы большей части этихцелей, но вместо этого деньги населения тратятся на ТВ-рекламу всего одной таблетки.
Мы увидим, что эта тема повторяется: был искажен один из приоритетов, в дополнение к этому продаются отдельные лекарства. Но сначала мы должны принять к сведению, что это не единственный способ рекламы лекарств.«Звездная» реклама
В 1952 году вышел голливудский фильм«Поющие под дождем»,где Дебби Рейнолдс играет Кэти Селден, талантливую певицу, прячущуюся за занавесом и поющую вместо звезды, находящейся на сцене, которая просто открывает рот. В недавнем интервью Дебби Рейнолдс внезапно начинает объяснять, что «при диагнозе „гиперактивный мочевой пузырь“… имеется эффективное лечение».9 В интервью не упоминалось, что она работала на компанию Pharmacia, которая проталкивала на рынок новое лекарство от нарушений мочеиспускания. В другом недавнем интервью Лорен Бэколл подвигает читателей сделать тест на макулярную дегенерацию, от которой, как говорит она, может помочь визудин. Ни она, ни интервьюер не упоминают, что ей платит компания Novartis для продвижения данного лекарства.10 Мамочка из сериала«Мамочка-маньячка»(серьезно) вскользь упоминает в интервью лекарство от артрита, а платят ей за это в компании Wyeth and Amgen.11