Это не является чем-то необычным: часто на конференциях бывают шикарные вечеринки, проводимые одной компанией. Приглашаются только те люди, которых знает и любит компания. Если вы идете на такую вечеринку, вы встретитесь с высокопоставленными, влиятельными людьми, и это может оказать разрушительный эффект на конференцию в целом, высасывая сильнейших. У меня есть друг, который жалуется, что с тех пор как изобрели вакцины от заболеваний, по которым он специализируется (которые, в основном, встречаются в развивающихся странах), конференции стали проводить в гораздо более дорогих отелях, а большинство вышестоящих лиц пропадают вечерами в дорогих ресторанах, оплачиваемых фармацевтическими компаниями. Ранее — или это утопия? — они с ног валились, напившись с младшими исследователями. Находится ли содержание оплачиваемого индустрией обучения под систематическим влиянием? В одном исследовании применили подход «тайного покупателя», отправив слушателей на некое непрерывное медицинское обучение по блокаторам кальциевых каналов, это класс лекарств против кровяного давления.101 Очень полезно, что многие компании сделали собственную версию такого лекарства, и с интервалом в один год прошло два спонсированных обучения: одно по лекарству одной компании, другое по лекарству другой компании. Исследователи сходили на оба обучения и отметили каждое упоминание каждого лекарства, было ли оно положительным, отрицательным или двойственным. На каждом курсе обучения лекарство спонсора упоминалось чаще и гораздо позитивнее: было подсчитано в три раза больше положительных упоминаний, чем отрицательных. Когда упоминалось лекарство компании-конкурента, подход был гораздо более жестким: на первом курсе обучения эти упоминания были скорее негативными, а на втором — двойственными. В немногочисленных прямых сравнениях лекарства спонсора с лекарством конкурента преподаватель обычно говорил, что лекарство спонсора лучше.
Университет, курирующий это обучение, имел четкую политику исключения субъективности. Но она, очевидно, не очень хорошо работала. Такая политика, как правило, не работает, поэтому я никогда не принимаю ее за чистую монету, если нет хороших доказательств, что ей следуют. Во втором исследовании ученые изучали прописанные врачом рецепты после посещения непрерывного медицинского обучения, спонсированного индустрией, вновь по медикаменту от кровяного давления.102 В этом исследовании было выявлено, что после посещения спонсированных курсов врачи стали больше выписывать лекарств компаний-спонсоров.
Являются ли эти два исследования идеальными? Нет, но только по одной простой причине: они оба были проведены 25 лет назад, и с тех пор никто не делал ничего подобного.
Для меня это нечто из ряда вон выходящее. Было установлено, что большинство старших врачей, работающих по профессии, получали деньги, чтобы подготовить, по сути, рекламные речи под видом образовательной деятельности; было установлено, что эта искаженная информация оказывала влияние на прописывание рецептов; а затем мы это все оставили как есть. Без всяких доказательств в индустрии говорят, что все поменялось. Я не вижу абсолютно никакой причины верить этому. Действительно ли фармацевтическая компания собирается платить «ключевым фигурам», возить их по всей стране за большие деньги, чтобы рассказать аудитории из врачей, что дешевое лекарство, на которое закончился патент, является самой эффективной терапией первой линии при гипертонии? Индустрия считает эту деятельность рекламной, поэтому платит за нее. Почти в любых медицинских кругах вы услышите субъективные истории от местных консультантов. Они распространяют эти сведения и, кажется, предпочитают лекарства однойкомпании. Оставить их без контроля, хотя бы без базового исследования типа «тайный покупатель», является общественным позорным поступком.
А эти учебные сессии даже не имеют отношения к преимуществам специфических лекарств: в последние годы производители нейролептического средства оланзапин, например, наняли юристов, проводящих специальное обучение для врачей.103 Оно не имело отношения к медицине: юристы убеждали врачей, что те вряд ли подвергнутся преследованию по закону за побочные эффекты прописываемого лекарства.
Итак, каков масштаб? Поразительно, несмотря на широкомасштабную работу по документированию деятельности «ключевых фигур» и непрерывному медицинскому обучению вСША, в Великобритании очень мало открытой информации на эту тему, благодаря нашим скрытым нормативным положениям. Как в случае с медицинскими торговыми представителями, часто это становится вопросом двух культур: некоторые врачи и клиники все время вовлекаются в образование, спонсируемое индустрией, тогда как другие никогда этого не делают, и я думаю, вся эта идея целиком курам на смех. Я могу сказать вам, это абсолютно обыденная вещь — на конференции, проводимой в Королевском колледже,найти спонсируемый сектор с шикарной едой и параллельными сессиями лекций, которые читают врачи, оплаченные компаниями-спонсорами. Могу сказать вам, что поездки друзей и коллег, отели и регистрационные сборы оплачиваются фармацевтическими компаниями на постоянной основе. Я могу сказать вам, что обычным делом является спонсирование фармацевтической компанией негромких местных мероприятий, где «ключевая фигура» говорит о лекарстве (и, кажется, тем выступающим всегда нравятся лекарства спонсора). Но по Европе у нас крайне неполная информация.104
В США правительство более заинтересовано в прозрачности. В результате мы видим гораздо больше, и у нас мало причин верить в то, что маркетинговая деятельность индустрии в США отличается от маркетинговой деятельности индустрии в Великобритании. Итак, мы знаем, что 30–40 миллиардов долларов тратится индустрией на маркетинг лекарств в Америке, только 15 % из них идет на маркетинг, направленный на пациентов, даже несмотря на то, что в США разрешена реклама лекарств на телевидении. Мы знаем, что их приоритетные затраты, скорее всего, будут отражать собственное исследование того, какая маркетинговая деятельность приносит лучшие плоды, итак, понятно, что маркетинг, направленный на врачей, эффективен. В 2008 году в США отраслевая организация «Совет аккредитация медицинских специальностей» (ACCME) доложила, что компании, ведущие деятельность, связанную с непрерывным медицинским образованием, частные фирмы, действующие как посредники между индустрией и образованием, предложили 100000 вариантов педагогической деятельности, количеством более 760000 часов в совокупности.105 Более половины из этого было оплачено напрямую индустрией.
В случае если вы думаете, что США очень сильно отличается от Британии, мы можем поговорить о Европе. Во Франции, по состоянию на 2008 год, три четверти всей деятельности по непрерывному медицинскому образованию оплачивается фармацевтической индустрией, а из 159 аккредитованных провайдеров две трети получают деньги от индустрии.106 В Германии исследователь провел анонимный соцопрос членов крупного медицинского общества, посещающих международную конференцию, и получил ответы у 78 % из них.107 Две трети сказали, что получили компенсацию за посещение от фармацевтической компании, большинство из них сказало, что они не могли бы приехать на конференцию без тех денег, и две трети сказали, что не испытывают этических проблем с приемом налички. И все они были уверены, что это не окажет влияния на прописывание лекарств. Они были неправы, как мы видели: врачи, посещающие конференцию на деньги фармацевтической компании, значительно более склонны к прописыванию и запросу лекарств компании в будущем.
Когда были опрошены фармацевтические компании, в ходе все того же немецкого исследования, только одна из них выразила беспокойство об этике, но ответ дали всего 20 % респондентов в целом. Возможно, они не хотят говорить открыто, но после краткого изучения литературы по индустрии мы можем получить более ясную картину о том, как они рассматривают эти возможности образовательного спонсорства. В журнале, заказанном индустрией,Pharmaceutical Market Europe,говорят о компаниях, предоставляющих непрерывное медицинское образование. И вновь это не является бесспорным доказательством: это всего лишь повседневный корпоративный подход индустрии к преподаванию.