Например: я не прохожу медицинского обучения, оплаченного фармацевтической индустрией, я не веду исследовательской или рекламной деятельности в пользу индустрии, я не встречаюсь с медицинскими торговыми представителями, я никогда не был «ключевой фигурой», и никогда фармацевтическая компания не делала для меня «что-нибудьмилое». Для таких простых вещей, как медицина и наука, это простая история. Но если мы расширим это до абсолютно неупорядоченного мира конфликта интересов авторов научно-популярного материала, фармацевтическая индустрия может заявить, что я занял идеологическую позицию — что они проявляют деликатность — и что я делаю деньги, продавая это все. Конечно, я думаю, что выдвигаю справедливые аргументы, давая четкое недвусмысленное суждение о фактах из систематических обзоров, и я также не думаю, что продам больше книг, преувеличивая факты. Но это конфликт интересов: ситуация, а не поведение.
Вы можете думать по-другому. Например, я получил два чека, частично имеющих отношение к фармацевтической индустрии. Десять лет назад, когда мне было двадцать с лишним,Guardianвыдвинул меня на премию ассоциации британских популяризаторов науки 2003 года. Я прибыл туда ночью и выиграл: пьяной походкой подойдя к сцене, я увидел, что премия частично спонсировалась GSK наряду с некоторыми досточтимыми научными организациями. Бормоча, я взял этот чек. Затем в 2011 году я провел две неоплачиваемые беседы с ассоциациями литературных «негров», поясняя, как их работа наносит вред пациентам. Я часто веду такие «беседы в логове льва» перед группами, чью работу я критикую — злобными шарлатанами, журналистами, учеными, медиками и так далее, — поясняя, какой вред приносит их деятельность, и часто собираю хорошие истории от взволнованных членов организации. Когда литературные «негры» попросили меня в третий раз провести ту же самую беседу, потратив один день на дорогу из Лондона, я извинился и сказал,что занят. Они предложили деньги, я взял их и провел еще одну аналогичную беседу.
Подыгрываю ли я литературным «неграм»? Думаю, вряд ли, но вы можете не согласиться.
Итак, с моей точки зрения, важно иметь ясность насчет значимости конфликта интересов, но также не выпадать из реальности и не шуметь. Чтобы понять, как много значит конфликт интересов, нам нужен всего один базовый простой пример: в целом имеют ли ученые и врачи с каким-либо значимым конфликтом интересов более благоприятную для индустрии точку зрения, чем те, которые не имеют конфликта интересов? Мы уже видели на самых первых страницах этой книги, чтоиспытания,спонсируемые индустрией, имеют тенденцию показывать более положительные результаты. Сейчас мы говорим о следующем уровне, когда люди обсуждают результаты чьих-либо исследований, взвешивают сильные и слабые стороны или пишут авторские статьи, передовицы и т. д. В подобных материалах приурочены ли заключения авторов к масштабу спонсирования индустрией? Ответ, как вы можете предположить, да.
Как мы видели, лекарство против диабета росиглитазон имеет интересную и разнообразную историю. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ и производитель, GSK, не привлекли внимание к тому факту, что лекарство вызывало повышенный риск серьезного побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Недавно лекарство сняли с рынка, после продаж на миллиарды долларов, из-за проблем, отмеченных учеными. Но законодатели ничего не могли сделать. Одна группа исследователей недавно подняла все научные документы, в которых говорилось, связан ли росиглитазон с повышенным риском сердечных приступов.112 А точнее, они выявили, что во всех 202 документах цитировалась и комментировалась одна из двух ключевых публикаций по данному вопросу: метаанализ Стива Ниссена, показывающий, что росиглитазон действительно увеличивает количество сердечных приступов; и ЗАФИКСИРОВАННОЕ испытание, в котором говорилось, что лекарство было годным (хотя вас может встревожить тот факт, что данное испытание довольно рано прекратилось). Документы, в которых обсуждались эти факты, относились к любой мыслимой категории: очерки, письма, комментарии, передовицы, инструкции и т. д. Поскольку в них обсуждалась связь между росиглитазоном и сердечными приступами и цитировался один из двух документов, их учитывали.
Примерно половина авторов имела финансовый конфликт интересов. И, анализируя результаты, мы сделали печальный, но предсказуемый вывод: вероятность финансового конфликта интересов с производителями диабетических препаратов в целом и с компанией GSK в частности у людей, которые думали, что росиглитазон безопасен (или, чтобы было абсолютно ясно, которые оптимистично оценивали риск сердечного приступа после приема данного лекарства), была в 3,38 раза выше, в сравнении с людьми, чья точка зрения по поводу безопасности лекарства была пессимистичной. Вероятность наличия финансового интереса у авторов, дающих положительные рекомендации лекарству, была, аналогичным образом, в три с половиной раза выше. Когда анализ был ограничен статьями-мнениями, связь прослеживалась еще сильнее: вероятность финансового интереса улюдей, рекомендующих лекарство, была в шесть раз выше.
Важно внести ясность по ограничениям «эмпирического» документа, подобного этому, и продумать альтернативные объяснения наблюдаемой взаимосвязи, как мы сделали бы с исследовательским документом, показывающим, например, что люди, которые едят много фруктов и овощей, дольше живут. Люди, которые едят много овощей, имеют тенденцию к обладанию лучшим здоровьем, и есть высокая вероятность, что они по всем параметрам ведут более здоровый образ жизни, и многие из этих параметров отношения к поеданию овощей не имеют, вероятно, поэтому они не умирают дольше. Аналогично, в случае с благосклонностью к росиглитазону и наличием финансового интереса: может быть, вы покупаете продукцию компании, или работаете на нее, или получаете от нее грантпослетого, как у вас выработалось благоприятное для компании мнение о том, хорошее или плохое у нее лекарство. В случае с некоторыми людьми такое может быть; но в более широком представлении, зная, как финансовые интересы влияют на поведение, трудно поверить в полную невинность этих открытий: и, конечно, это подтверждает факт, о котором нам надо рассказать подробно, факт финансовых сделок людей с этими компаниями.
Как нам быть с этой проблемой? Согласно крайним взглядам, любой, имеющий конфликт интересов в определенной сфере, должен быть вообще отстранен от высказывания своей точки зрения по этой сфере. Радиодиджеям, кстати, предположительно было запрещено принимать «взятки» от звукозаписывающих компаний, и их мир не рухнул (хотя, думаю, радиодиджеи не лишены прочих радостей).
Однако прямой запрет поднимает интересные проблемы. Прежде всего, в некоторых сферах медицины вам придется попотеть, чтобы найти экспертов, которые никогда не работали с индустрией. Здесь мы должны сделать паузу на минуту, чтобы напомнить себе, что мы на самом деле думаем о фармацевтической промышленности и людях, которые в ней работают. Хотя эта книга посвящена проблемам, моей целью является добиться того, чтобы фармацевтика была надлежаще регламентированной и прозрачной до такой степени, чтобы ученые сотрудничали с ней с позитивом и энтузиазмом. Не бывает медицины без медикаментов; компании могут производить великолепную продукцию и работать с людьми, которые сфокусированы на завершении проекта с прибылью. Какими бы неприятными вы ни видели некоторые аспекты этого мира, он может быть очень интересным.
Также странным было бы направлять наше разочарование на отдельно взятых врачей и ученых, когда они всего лишь в течение трех десятилетий выполняют задание правительства: идите вон и работайте с индустрией. С 1980-х годов, с акта Бея — Доула в США, помогающего ученым зарегистрировать патенты на их идеи, до стремления Тэтчер помочь «университетским предпринимателям», ученым непрерывно говорили, что они должны объединяться с индустрией и искать коммерческое применение ее продукции. Было бы абсолютной дикостью сбрасывать со счетов всех этих ученых.