С прямым запретом существуют другие проблемы. Даже если вы можете найти экспертов без конфликтов, иногда люди, которых вы больше всего хотите послушать, это представители индустрии, которые создали новые медикаменты, например. И как только вы начнете слушать их коммерческие предложения, вы столкнетесь с новой проблемой. Иногда, несмотря накрайнююковарность сферы, может оказаться полезным поговорить с людьми индустрии с огромными конфликтами интересов, без ссылок на источник, о применении медикаментов.
Журналисты знают, что информация не для печати, остающаяся за кадром, из внутреннего источника, чью историю они пытаются понять, может быть крайне ценной. Иногда человек из индустрии может говорить более откровенно, но без ссылок, с комитетом по утверждению лекарственных средств, который не публикует свой протокол. Мне рассказали историю об одном именитом профессоре медицины, который сейчас на полный рабочий день задействован в разработке лекарств и который однажды сказал комитету по утверждению лекарственных средств: «Все знают, что это дерьмовое лекарство, и оно не продержится и двух лет, и вы бы избавили меня от суеты, если бы убили прямо сейчас». Я говорю это не для того, чтобы убедить вас в том, что нам следует разрешить секретность в регламенте. Не думаю, что нам следует это делать. Я говорю это для того, чтобы вы могли все объективно оценить.
В некоторых случаях в журналах выражается мнение о том, что индустрии просто не надо доверять, даже когда все продекларировано и правила, затем, были созданы в соответствии с этим. В журналеJAMA,например, несколько лет назад приняли решение о том, что не будут принимать исследования, проплаченные индустрией, если не будет предоставлен независимый специалист по статистике, анализирующий результаты, помимо специалиста, предоставленного индустрией. Это интересная оговорка — она подразумевает, что черная магия творится в анализе, — и это вызвало интересную суматоху. Стивен Эванс — выдающийся специалист по статистике, работающий в одном здании со мной: он честный эксперт по выявлению подделок и трогательно отзывчивый христианин (истинный), судя по тому, как он говорит о бесчестных ученых, которых разоблачил. Он спорит, что мы не можем сбросить со счетов работу отдельных профессионалов на основании того, что наблюдается связь между работой на индустрию и предоставлением субъективных результатов:
Представьте себе, что биомедицинские журналы прибегли к новой политике, требующей, чтобы все авторы Западной Европы или Северной Америки проходили процедуру стандартной независимой экспертизы, но авторы других стран — независимую экспертизу с дополнительными препятствиями. Эта политика может показаться нечестной, но представьте, что журнал заявил: исследования показали, что среди статей из других стран гораздо сильнее преобладает подделка, субъективность и халтура.113
Я думаю, скорее всего, он прав, и мы должны судить каждую статью по ее заслугам, хотя мне немного хочется, чтобы он оказался неправ. Также интересно отметить, что после того, как журналJAMAввел правило по «независимому специалисту по статистике», количество оплаченных индустрией испытаний, опубликованных на его страницах, значительно снизилось.114
В целом, единый подход к конфликтам интересов гласит о том, что они должны скорее декларироваться, чем объявляться вне закона, и для такой политики существуют две причины. Прежде всего, мы надеемся, что она позволит читателю решать, субъективен ли кто-то; а во-вторых, есть надежда, что она посодействует смене поведения. Когда я говорю, что врачей следует вынуждать размещать в приемных и на рабочих столах на видных местах заметки о том, от каких именно компаний они получали деньги и услуги и какие именно лекарства производят эти компании, это частично обосновано тем, что хоть немного, но врачам будет стыдно. Солнечный свет — мощное средство дезинфекции, что было доказано во многих других сферах. В Лос-Анджелесе простое размещение в окнах всех ресторанов оценки по состоянию гигиены на кухне привело к повышению стандартов. А статистика по автомобильной безопасности привела к тому, что потребитель стал требовать более безопасные автомобили.
Однако в случае с медициной декларация более сложна, чем обычный рейтинг гигиены или безопасности, потому что не всегда ясно, что следует декларировать. Конфликт интересов, в конце концов, выходит далеко за пределы простых выплат фармацевтической индустрии отдельным врачам. В США — это прозвучит странно для читателей в Великобритании — онкологи получат больше денег, если будут лечить своих пациентов при помощи внутривенных инъекций, а не простыми таблетками: свыше половины общественного дохода онкологов приносит назначение химиотерапии, итак, есть место для конфликта интересов. Аналогичные проблемы могут возникнуть в Великобритании при том, что врачи общей практики управляют бюджетом на своей территории и имеют выгоду от некоторых предоставляемых ими услуг. И аналогичные проблемы могут возникнуть, когда люди пишут о лечении, которое они предоставляют, даже там, где нет корпоративного вмешательства, просто из смутного чувства профессиональной лояльности.
В одном исследовании, например, рассматривали, считалось ли в научных статьях, что радиотерапия идет на пользу пациентам, у которых удалена определенная часть опухоли, но стадия онкологии не известна: 21 из 29 специалистов по радиотерапии считал, что ее нужно проводить, в сравнении с 5 из 34 врачей-консультантов других специальностей.115 Аналогичная двойственность наблюдается, например, и при оценке риска кардиологических операций с отключением сердца и так далее. Поразительно некрасиво вели себя поборники скрининга рака груди, которые преувеличивали преимущества и скрывали вред (такой как медицинские риски от ненужных процедур для женщин, которым неправильно поставили диагноз), просто потому что были страстно преданы процедуре.
Теоретики конспирации — которые, естественно, находили проблемы в медицине — пошли дальше и построили замки в облаках с огромным количеством перекликающихся россказней о конфликтах интересов. Для них все время кто-то субъективен по любым вопросам, потому что у кого-то сестра работает в правительстве или потому что где-то в университете, где кто-то работает, лицо, с которым этот некто, вероятно, никогда не встречался, имеет мнение по вопросу, которое могло бы быть выгодным индустрии. Теоретики конспирации затем все это объявят секретом,намеренноутаенным, тогда как в реальности никто, вероятно, не предполагал таких продуманных и тонких фантазий.
Итак, в большинстве случаев, если только это приемлемо, ученые и врачи имеют тенденцию сосредоточиваться на получении деклараций по основным финансовым интересам, часто всего за последние три года, а эти экзотические и смутные элементы оставляют в покое. Некоторые действительно заходят дальше. Штат журналаBMJчасто декларирует членство в политических партиях и прочих организациях, что замечательно, но когда вы отходите от темы денег, вас заносит на территорию, где вы ощущаете себя оккупантом в чужой личной жизни; более того, по мере того, как все становится более поверхностным, решения о том, что декларировать, становятся более произвольными, и возможно, вы еще сильнее дезориентируетесь, что декларировать, а что нет. Поскольку молодые люди все меньше и меньше заботятся о секретных настройках в Facebook, возможно, в будущем для всех наступит радикальная прозрачность информации.
Но у нас есть еще один нерешенный вопрос. Принимают ли люди во внимание конфликт интересов, когда читают чьи-либо заявления? Факты свидетельствуют, что да. В испытании от 2002 года были произвольно отобраны 300 читателей из базы данных научного журнала. Они были разделены на две группы.116 Обеим группам была направлена копия краткого отчета, описывающая то, как боль при опоясывающем герпесе могла оказать значительное влияние на быт пациента; но каждой группе выдали слегка разные версии. Читатели первой группы увидели документ с измененными именами авторов и декларацией конкурирующих интересов, указывающий, что они являются сотрудниками фиктивной компании, занимающейся лечением этого симптома, и потенциально у них имеется запас товара по этой проблеме. Читателям второй группы отправили тот же самый документ, но вместо информации о трудоустройстве авторов и о запасах товара там было утверждение о том, что авторыне имеликонкурентных интересов. Затем людей в каждой группе просили оценить исследование по шкале от одного до пяти баллов с точки зрения интереса, важности, релевантности, ценности и правдоподобия. 59 % анкет вернулось (процент удивительно высок), и результаты были ясны: люди, которым сказали, что авторы имели конкурентные интересы, думали, что исследование было значительно менее интересным, важным, релевантным, ценным и правдоподобным.