Другой интересной сложностью, с которой сталкивается применение модели ремонтных услуг к медицинской практике, является то, что в некоторых случаях вредоносным агентом оказывается не случайное неожиданное событие в окружающей среде, но сама эта окружающая среда. Вместо одного гвоздя на дороге она оказывается вся усыпана ими. Например, определенный климат или тип работы усугубляет некоторые физические расстройства. Если пациент может позволить себе полностью сменить окружение, патогенная среда может восприниматься как всего лишь одна из множества возможных сред, то есть как неожиданный член в целом здорового класса. Однако многие пациенты не могут позволить себе изменить жизненную ситуацию, и поэтому сервисная модель здесь не очень подходит.
С тем, что патогенным агентом может быть сама окружающая среда, связана возможность предоставления медицинских услуг на уровне сообщества, лечения не отдельного индивида, а крупной социальной единицы, и сокращения вероятности некоторого заболевания среди всей совокупности людей вместо исцеления конкретного пациента. Этим занимается складывающаяся сейчас дисциплина эпидемиология, которая не столько ставит под угрозу медицинскую практику, ориентированную на индивидов, сколько дополняет ее.
Хотя от многих индивидов можно ожидать, что они будут вести себя как ответственные, самостоятельные агенты по отношению к своим телам, очевидно, что кому-то иногда приходится приводить очень молодых, очень старых и психически больных людей к врачам «ради их же блага», что радикально изменяет обычные отношения между клиентом, имуществом и оказателем услуги. Часто такие ситуации пытаются подвести под модель свободного агента, когда пациента к врачам приводит кто-то, с кем он социально идентифицируется, как правило — родственник, который может заменять его и которому можно доверить представление интересов его подопечного. Вероятно, здесь имеет значение то, что обращение свободных агентов за медицинскими услугами часто является не таким уж свободным, а выступает результатом соглашения, если не давления, со стороны ближайших родственников пациента. Можно добавить, что, когда пациенту сообщают плохие новости, он может внезапно обнаружить, что его свойства как объекта и как клиента не совпадают. Он сохраняет статус объекта, но роль клиента незаметно передается кому-то из близких ему людей. Иногда проблема не в том, что он больше не компетентен в качестве социальной личности, а в том, что врач не хочет становиться участником и свидетелем непосредственной реакции человека на сообщение о скорой смерти.
Проблема опекуна может служить иллюстрацией конфликта, который может возникать между тем, как воспринимают интересы клиента оказатель услуги и его профессия, и желаниями самого клиент. Этот потенциальный конфликт обостряется под влиянием еще одного фактора: расхождения между интересами клиента и интересами общества. Очевидным примером являются заразные заболевания, в случае которых врач по закону обязан защищать не только своего клиента, но и общество. Другими примерами этого конфликта являются аборты и лечение огнестрельных ранений, о которых не сообщается в полицию, хотя из обоих случаев можно найти выход: аборт часто определяют как противоречащий «подлинным» интересам обратившейся женщины, а огнестрельные ранения лечат, лишь если полиция поставлена в известность. Третий пример — быстро введенный запрет на использование пластической хирургии в чисто косметических целях, хотя здесь на кону стояло не столько благополучие общества, сколько достоинство и беспристрастность медицинской профессии как таковой. Конечно, есть и другие примеры, вроде интересной проблемы советского врача, решающего, предоставить ли отдых человеку, работающему без выходных, хотя его состояние не так уж плачевно[509], или проблема американского врача, решающего, «выписывать ли рецепты» на наркосодержащие лекарства наркозависимым.
509