Теперь, наконец, можно обратиться к теме, вынесенной в заглавие этой статьи: применение модели экспертных услуг в ее медицинском варианте к институциональной психиатрии.
Западная история интерпретации людей, поведение которых кажется странным, полна драматизма: добровольное или насильственное сношение с дьяволом, одержимость животными страстями и т. д.[512] В Британии в конце XVIII века этих нарушителей полностью передали под надзор врачей. Постояльцев начали называть пациентами, сиделок начали обучать, начали вести истории болезни[513]. Сумасшедшие дома, переименованные в приюты для душевнобольных, затем были переименованы снова, на этот раз — в психиатрические больницы. В авангарде аналогичного движения в Америке начиная с 1756 года находилась Пенсильванская больница[514]. Сегодня на Западе существуют психиатры, придерживающиеся «органического» подхода, и психиатры, придерживающиеся «функционального» подхода, но допущения, лежащие в основе обоих подходов, одинаково подтверждают легитимность применения медицинской версии сервисной модели к постояльцам психиатрических лечебниц. Например, во многих обществах закон требует, чтобы принудительная психиатрическая госпитализация осуществлялась только после освидетельствования врачом.
Когда будущий пациент проходит свое первое приемное собеседование, принимающие врачи сразу применяют модель медицинских услуг. Каковы бы ни были социальные обстоятельства пациента, каков бы ни был характер его «расстройства», в этой обстановке с ним могут обращаться как с человеком, чью проблему можно рассмотреть или даже решить, только применив технико-психиатрический подход. То, что один пациент отличается от другого полом, возрастом, расой, семейным положением, вероисповеданием или социальным классом, должно быть просто принято во внимание, на это нужно, так сказать, сделать поправку, чтобы можно было применить общую психиатрическую теорию и выявить универсальные механизмы, скрывающиеся за видимостью внешних различий в социальной жизни. Как у любого члена социальной системы может быть воспаление аппендицита, так и любой может продемонстрировать один из базовых психиатрических синдромов. Унифицированная профессиональная вежливость по отношению к пациентам соответствует унифицированной применимости психиатрической доктрины.
Конечно, есть психиатрические расстройства (вызванные опухолями мозга, парезом, артериосклерозом, менингитом и т. д.), которые прекрасно соответствуют всем требованиям сервисной модели: случайное редкое событие нарушает психическое функционирование клиента, что не входило ни в чьи намерения и не является виной самого клиента. Спустя какое-то время он и/или другие чувствуют, что «что-то не так». После серии направлений он попадает, добровольно или нет, к психиатрам. Они собирают информацию, проводят наблюдения, ставят диагноз, выписывают лекарства и назначают курс лечения. Затем пациент вылечивается, либо развитие его патологии замедляется, либо (как обычно бывает в случае «органических реакций») болезнь развивается предсказуемым и неумолимым образом, приводя к смерти пациента или его погружению в неизлечимое состояние сугубо вегетативного функционирования. В более легких случаях, когда лечение может приносить пациенту заметную пользу, он, как правило, по-новому оценивает свой прошлый опыт, признавая, что психиатрические услуги соответствовали его интересам и что он добровольно обратился бы за ними, если бы понимал, чтó с ним не так, и чтó с этим можно сделать. Все заканчивается счастливо[515] или, по крайней мере, неплохо. В коридорах медико-хирургических отделений некоторых психиатрических больниц можно увидеть стеллажи с историями болезней, в которых излагаются ранние («продромальные») социальные знаки и симптомы того или иного случая, документируются неудачные попытки непрофессионалов корректно оценить их, описывается поведение пациента во время болезни и содержатся результаты вскрытия, подтверждающие корректность диагноза и правильность лечения. Социально неприемлемое поведение и явная органическая патология ставятся в один ряд, выступая идеальным подтверждением применимости медицинской модели.
Хотя некоторые психиатрические случаи хорошо вписываются в рамки, заданные медицинской моделью, существуют вполне очевидные источники сложностей, особенно в связи с наиболее многочисленной категорией пациентов психиатрических больниц — пациентов с так называемыми «функциональными» психозами. Многие из этих сложностей были описаны в литературе и хорошо известны в психиатрии. Я бы хотел дать здесь их краткий обзор, начав с более эпизодических и продвигаясь к более фундаментальным.
512
См., например:
513
515
Хороший пример представлен в статье Бертона Руше «Десять футов в высоту», опубликованной в «Нью-Йоркере» (