Точно так же, даже если каждого пациента обсуждают на диагностических конференциях, целью этих собраний может быть достижение согласия относительно того, какой из юридически предписанных ярлыков следует прикрепить к истории болезни, и регламент этих собраний может быть мало связан с наличием или отсутствием собранных данных, от которых необходимо отталкиваться.
Сказанное о сложностях постановки диагноза в психиатрических больницах в еще большей степени относится к лечению. Как уже отмечалось, проблема смягчения отношения пациента к миру отягощается и усугубляется проблемой смягчения его отношения к принудительной госпитализации. В любом случае лечение, предоставляемое в психиатрических больницах, обычно не специфично для заболевания, в отличие от того, что в целом наблюдается в больнице общего профиля, автомастерской или радиомастерской; вместо этого, если лечение вообще осуществляется, всему классу пациентов, как правило, назначают один и тот же цикл терапевтических процедур, а медицинские обследования проводятся, скорее чтобы выявить противопоказания для стандартных форм лечения, чем чтобы найти показания к их применению.
В то же время жизнь пациента регулируется и упорядочивается в соответствии с дисциплинарной системой, созданной для того, чтобы небольшое число сотрудников могло управлять большим числом постояльцев, оказавшихся здесь не по своей воле. В этой системе ключевым сотрудником, как правило, является санитар, который информирует пациента о наказаниях и вознаграждениях, которые будут регулировать его жизнь, и содействует медицинскому одобрению этих привилегий и наказаний. Тихое, покорное поведение позволяет пациенту подняться выше в палатной системе; буйное, беспокойное поведение приводит к понижению в ней. Довольно интересно, что санитар обычно обращает внимание врача на пациента, к которому следует присмотреться и которому это пойдет на пользу, тогда, когда данный пациент оказывается готов улучшить свое социальное поведение, вследствие чего пациент, как отмечает Айвэн Белкнап, часто становится предметом врачебного внимания, когда это ему меньше всего нужно[523].
Пациенту сложно включить свое пребывание в психиатрической больнице в медицинскую модель. Самая стандартная жалоба: «Со мной ничего не делают, меня просто заставляют тут сидеть». С этой сложностью соотносится то, что современные официальные способы психиатрического лечения функциональных расстройств сами по себе не настолько эффективны, чтобы легко оправдать практику институциональной психиатрии как профессии в сфере экспертных услуг, как она определяется в данной статье, особенно потому, что госпитализация с положительной и высокой вероятностью понижает жизненные шансы индивида.
Проблема, однако, заключается не только в низкой вероятности успешного оказания услуг, но и, в случае некоторых пациентов, вообще в обоснованности применения сервисной системы координат.
Во-первых, следует понимать, что дискретность социальной единицы, элементом которой является расстройство, сомнительна. Действительно, в случаях органических заболеваний пациент заключает внутри себя как мир, которому наносится ущерб, так и мир, который можно (если можно) починить. Это не так в случаях функционального психоза. Поскольку симптоматичное поведение пациента неотделимо от его межличностной ситуации, оказатель услуги должен был бы перенести всю эту ситуацию в больницу, чтобы наблюдать за тем, с какой проблемой сталкивается пациент, и лечить ее. Вместо относительно благожелательного и пассивного окружения и изолированной проблемы фигура и фон обычных сервисных отношений сливаются воедино, так как межличностную среду пациента нельзя отделить от проблемы, которая его беспокоит. Теоретически, конечно, по возвращении пациента в его среду произошедшее с ним в результате терапии изменение может оказать на эту среду благоприятное обратное воздействие; также можно сделать так, чтобы он вернулся в новую среду; но на практике после выписки пациент обычно возвращается в систему, в которой его психотическая реакция является естественной частью.
Но есть и более фундаментальная сложность, связанная с применимостью понятия «патология». Обычно патология, которая первоначально привлекает внимание к состоянию пациента, — это поведение, «неуместное в данной ситуации». Но решение о том, является ли данное действие уместным или неуместным, часто должно быть непрофессиональным решением просто потому, что у нас нет технических описаний различных поведенческих субкультур в нашем обществе, не говоря уже о стандартах, преобладающих в каждой из них. Диагностические решения, за исключением четко выраженных симптомов, могут становиться этноцентрическими: оказатель услуги оценивает с точки зрения своей культуры поведение индивидов, которое на самом деле можно оценивать только с точки зрения той группы, к которой они принадлежат. Кроме того, так как неуместное поведение — это обычно поведение, которое кому-то не нравится и доставляет крайнее неудобство, решения, касающиеся его, как правило, являются политическими в том смысле, что они скорее выражают интересы конкретной группы или человека, чем интересы, которые можно было бы поставить выше потребностей какой-то конкретной группы, как в случае физической патологии[524].
523
524
См.: