Когда сервисная модель применяется к психиатрической больнице, это приводит к очень характерной амбивалентности действий персонала. Психиатрическая доктрина требует этической нейтральности во взаимодействиях с пациентами, так как в том, в чем другие видят неподобающее поведение, персонал должен видеть патологию. Эта позиция одобряется даже законодательно: психически больной человек может совершать преступления без правовых последствий. И, тем не менее, при реальном управлении пациентами необходимо придерживаться идеалов подобающего поведения, осуждать нарушения и относиться к пациентам как к «ответственным» людям, то есть людям, способным самостоятельно вести себя должным образом. Психиатры, как и полицейские, решают специфическую профессиональную задачу: они должны пристыжать и поучать взрослых; необходимость выслушивать их нравоучения является одним из следствий посягательств на социальный порядок общества.
Учитывая это множество смыслов, в которых пациенту психиатрической больницы не оказывают экспертных услуг или в которых понятие экспертных услуг нельзя применить к положению пациента, можно ожидать, что взаимодействие между институциональным психиатром и пациентом будет сталкиваться с некоторыми сложностями, являющимися необходимым и естественным следствием психиатрической госпитализации. Образование психиатра, его установки и статус требуют, чтобы он вел себя в отношении пациента вежливо, как если бы он оказывал экспертные услуги клиенту, добровольно обратившемуся за ними. Поэтому психиатр должен полагать, что пациент хочет пройти лечение и обладает рациональным сознанием, которое может, пусть и непрофессионально, обратиться за помощью к людям, которые окажут услугу его обладателю. Институт постоянно подтверждает эту сервисную иллюзию с помощью употребляемой терминологии, носимой униформы и используемых обращений.
Если, однако, психиатр должен понимать рассказ пациента о симптомах буквально, как в случае медицинского обслуживания, тогда пациент должен быть готов реагировать очень специфичным образом: сожалеть о том, что он рассказывает о своей болезни немного нетехническим языком, и выражать искреннее желание измениться при помощи психиатрического лечения. Словом, пациент должен придерживаться психиатрической схемы, чтобы психиатр мог стать оказателем медицинских услуг.
Вероятность того, что необученный пациент будет придерживаться психиатрической схемы, невелика. Он никогда в своей жизни не имел столь много очевидных ему причин не считать себя добровольным клиентом и быть недовольным своим положением. В психиатре он видит человека, наделенного властью. Во взаимодействиях с психиатром пациент обычно предъявляет претензии, выдвигает требования и занимает позиции, которые выводят отношения за пределы сервисной схемы и помещают их, например, в схему подопечного, выпрашивающего у своего опекуна новые поблажки, заключенного, увещевающего своего незаконного тюремщика, или гордого человека, отказывающегося общаться с тем, кто считает его сумасшедшим.
Если психиатр будет всерьез относиться к этим жалобам, это будут уже не те отношения, к которым его готовили. Чтобы защитить свою профессиональную роль и институт, который его нанял, психиатр вынужден считать эти излияния не сообщениями, содержащими информацию, которую можно напрямую использовать, а скорее проявлениями самой болезни, не содержащими прямой информации[526]. Но относиться к высказываниям пациента как к проявлениям болезни, а не как к достоверным сообщениям о симптомах, значит, разумеется, отрицать, что пациент является не только объектом, но и участником сервисных отношений.
Институциональный контекст чаще всего обрекает психиатра и пациента на обманчивые и сложные взаимоотношения и постоянно заставляет их вступать во взаимодействия, отражающие это: психиатр, находящийся в позиции оказателя услуги, должен проявлять сервисную вежливость, но он не может занимать эту позицию, если пациент не признает ее. Каждая сторона отношений обречена предлагать другой то, что та не может принять, и каждая обречена отказываться от того, что предлагает другая. Во многих психиатрических ситуациях можно наблюдать то, что является, по всей видимости, главной формой взаимодействия между пациентом и психиатром: в начале встречи психиатр предлагает пациенту вежливое отношение, подобающее клиенту, пациент в ответ совершает действие, которое не позволяет продолжать конвенциональное сервисное взаимодействие, после чего психиатр, даже если он пытается сохранять некоторые внешние признаки отношений оказатель услуги — клиент, вынужден выкручиваться и находить выход из затруднительного положения. Психиатрам приходится постоянно отзывать свои же собственные имплицитные увертюры.