Постепенный рост научных знаний о плацебо означает потенциальную необходимость ревизии во всем корпусе нашей фармацевтики. Многие ее плоды, ранее считавшиеся добротными, окажутся ошибкой или, во всяком случае, потребуют переоценки. На создание методологии клинических исследований в ее современном виде ушли десятилетия и большие, чем когда бы то ни было, денежные инвестиции; обрушить такую конструкцию — задача не для малодушных. И хотя, как надеются Коллока и Бенедетти, революция в наших представлениях о плацебо «приведет к фундаментальным открытиям в биологии человека», пока из всех перспектив радикальной перестройки несомненно лишь то, что биохимическая аномалия может предвещать смену научной парадигмы по правилу Куна. А такая смена в любом случае обходится недешево.
Со времен Бенджамина Франклина медикаментозные тесты шагнули далеко вперед. Их вершина на сей день — рандомизированное слепое исследование, когда большую когорту испытуемых разделяют, как правило, надвое, и одна половина получает исследуемый препарат, другая — внешне неотличимое, но совершенно нейтральное плацебо. Принцип рандомизации заключается в максимально случайном распределении пациентов по группам ради достоверности наблюдений над теми эффектами исследуемого препарата, которых не сможет дать плацебо. То есть системные признаки — распределение по полу и возрасту, перенесенные заболевания, природная предрасположенность или иммунитет к той или иной болезни — должны как можно полнее совпасть в обеих группах, чтобы клинический исход зависел только от медикамента.
Важен здесь и фактор «слепоты». Разумеется, ни один испытуемый не должен знать, получает ли он настоящее лекарство или плацебо. Но одного этого недостаточно: если исполнитель посвящен во все детали, его случайная обмолвка или невольный жест может дать подсказку пациенту. Потому слепой метод и дублируется: врачам с медсестрами тоже не сообщают, чем они будут пользовать больных.
Двойной слепой метод с контрольным плацебо считается самым надежным способом определять эффективность новых препаратов. Но и его можно усовершенствовать: например, «завязать третий глаз», включив в сценарий дополнительную контрольную группу, не получающую вообще никаких медикаментов. Пациенты на лекарствах обоих типов при малейшем обострении нередко начинают добиваться немедленного внимания со стороны врача; что бы тот ни предпринял в ответ, клиническая картина действия плацебо окажется смазана. Наличие третьей (а точнее, нулевой) группы поможет избежать такого «общего усреднения» симптомов. Или скажем, проблема органической симптоматики. К примеру, мигрень накатывает приступами; если пациент примет плацебо незадолго до естественного спада боли, это исказит и реакцию, и сообщение о ней. Наблюдения над нелеченой группой позволят учесть этот эффект должным образом.
Однако бывают случайности, от которых не помогает, кажется, никакая предосторожность. Один лишь намек пациентам на возможность получения плацебо меняет результат. Разговоры о силе препарата также вносят искажения. Равно и собственные догадки пациентов насчет того, что же такое им назначили на самом деле. Известны результаты двух экспериментов — с болезнью Паркинсона и в иглотерапии, в которых «опознанное предписание» оказалось эффективнее, чем лечение по умолчанию.
Из-за всех этих помех (а есть еще и другие) Национальные институты здравоохранения спонсируют исследовательские центры, ищущие различные новые способы проверки медикаментов. Один из них, организованный учеными гарвардского факультета здравоохранения и естественных наук, применяет «запись в очередь» для наблюдений за течением болезни в контрольной группе, не получающей исследуемого препарата. В другом центре пробуется метод «тайное против явного». Уровень реакции на плацебо — а тем самым эффективность нового препарата — можно определять по различиям в клинических исходах двух групп, одна из которых точно знает, что ей дают искомое лекарство, а другая нет.
Полученные на сей день результаты весьма интересны. Например, открытое назначение анальгетика метамизола купировало послеоперационные боли гораздо лучше, чем та же доза, полученная «втемную»; фактически все облегчение «усвоившим предписание» принесло плацебо. Когда исследователи вводили анальгетик бупренорфин группе пациентов с различной морфологией заболеваний, тот действовал, но не столь быстро или устойчиво, как при открытом назначении. Хотя бупренорфин достаточно эффективен сам по себе, в сочетании с плацебо он работает лучше. Этот метод позволяет врачу оценить во всей совокупности соотношение эффектов лекарства и плацебо, что поможет снизить дозировку потенциально токсичных или вызывающих привыкание средств.