Решение психиатра-администратора о том, например, что такой-то пациент нуждается в интенсивном наблюдении из-за суицидального риска, могут оспаривать лишь его административные начальники. Параллельно вся ответственность за организацию ресурсов внутри каждой специальности принадлежит начальнику данной специальности, так что, например, организация работы медсестер, в том числе создание групп пациентов и персонала, ориентированных на выполнение задач, целиком находится в сфере ответственности старшей сестры или ее представителя.
И опять-таки, пользуясь параллельной властью, которая не накладывается на сферы ответственности других сотрудников, директор отделения передает часть своей власти собранию терапевтического сообщества, приглашая его участвовать в принятии решений, касающихся социальной жизни пациентов в отделении, в частности, по вопросам о границах между группами персонала и пациентов. Так, например, вопрос о том, какие правила и порядки повседневной жизни отделения могут быть изменены посредством решений комитетов пациентов и персонала, надо четко определить и обозначить. Сначала это делает директор отделения, потом – ведущий собрания сообщества. Естественно, когда сам директор отделения ведет собрание сообщества, этот процесс упрощается. Но в таком случае у директора появляется искушение давать собранию такие обширные полномочия власти, что они могут пересекаться со сферой власти госпитального терапевта и начальников отдельных специальностей.
Предлагаемая модель позволяет осуществлять и другой вариант распределения власти: собранию терапевтического сообщества дается власть только лишь исследовать административные процессы и конфликты в отделении. Право же принимать решения, касающиеся пациентов – и индивидуально, и как группы, – переданы госпитальному терапевту, начальникам специальностей и специальным комитетам персонала и пациентов. Такой вариант позволяет избежать конфликтов вокруг решений, принятых собранием и созданным на нем группами, но это лишает дееспособную структуру собрания ответственности, и тогда его главной задачей становится исследование происходящих на нем групповых процессов. Или же оно становится собранием по изучению общественного мнения, на котором царит пассивность и ощущение своей бесполезности. Поэтому, как я полагаю, лучше передавать собранию сообщества реальную власть – но, разумеется, не всю, иначе это приведет к ролевой неопределенности, что было бы неэффективным использованием демократических структур.
В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответствующий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной административной группы отделения. Персонал “консультирует” правительство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персонала должен внимательно относиться к переданной ему власти, имеющей несколько двусмысленную природу.
Основная проблема предложенной модели, как, быть может, и всякой модели, которая предполагает широкое участие всех в управлении, заключается в тенденции группы расширять свою сферу решений параллельно той степени свободы и открытости, с которой группа действует. В результате количество обсуждаемых вопросов для каждой группы, принимающей решение, постепенно разрастается. Тогда теряется представление о приоритетах и до реальной проблемы дело доходит лишь тогда, когда она вступает в критическую фазу. Этого можно избежать, четко определив ответственных за структуру каждой группы и поставив четкие рамки времени, за которые данный вопрос должен быть решен. Если группа не может прийти к решению за отведенное на это время, решение принимает лидер группы; если лидер колеблется, вопрос поднимается выше по иерархической административной лестнице и решение принимает директор отделения. Навязчивое самоисследование группы можно контролировать, возвращаясь к централизации принятия решения в том случае, если группа медлит с ответом. Стоит помнить, что главной целью терапевтического сообщества является лечение пациентов, а не обучение управлению. Главное препятствие лечению пациентов заключается в нехватке ресурсов персонала, особенно в дефиците времени у наиболее опытных сотрудников, и эти ресурсы надо беречь.
При благоприятных обстоятельствах наступает момент, когда длительная госпитализация пациенту больше не нужна. Вот критерии, по которым об этом можно судить: у пациента в достаточной мере появились понимание или способность к интроспекции, которые усиливают реалистичную мотивацию продолжать терапию, причем эта мотивация проявляется в желании и способности в большей мере отвечать за свою жизнь, о чем можно судить по жизни пациента в отделении; терапевтические взаимоотношения стали довольно прочными, и можно думать, что они продолжатся после выписки пациента; и пациент способен жить нормальной социальной жизнью во внешнем мире. Значительное уменьшение или разрешение вторичной выгоды от болезни – дополнительный важный показатель того, что цели длительной госпитализации были достигнуты.
ЛИТЕРАТУРА
Abraham, K. (1919). A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 303—311.
Abraham, K. (1920). Manifestations of the female castration complex. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 338—369.
Adler, G., and Buie, D. H. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J.LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 433—448.
Alexander, F., et al. (1946). Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.
American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-I. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-II. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-HI. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1981). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III Casebook. Washington, D.C.
Arnold, M. B. (1970). Brain function in emotion: A phenomenological analysis. In Physiological Correlates of Emotion, ed. P. Black. New York: Academic Press, pp. 261—285.
Asch, S. S. (1976). Varieties of negative therapeutic reaction and problems of technique.J.American Psychoanalytic Association, 24:383—407.
Balint, M. (1968). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock Publications.
Bauer, S., Hunt, H., Gould, M., and Goldstein, E. (1980). Personality organization, structural diagnosis and the structural interview. Psychiatry, 43:224—233.
Beauvoir, S. de (1972). The Coming of Age. New York: Putnam.
Belknap, I. (1956). Human Problems of a State Mental Hospital. New York: McGraw-Hill.
Bellak, L., Hurvich, M., and Gediman, H. (1973). Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals. New York: Wiley-Intersdence.
Berezin, M. (1977). Normal psychology of the aging process revisited. II: The fate of narcissism in old age: Clinical case reports. J. Geriatric Psychiatry, 1:9—26.
Berezin, M., and Fern, D. (1967). Persistence of early emotional problems in a seventy-year-old woman. J. Geriatric Psychiatry, 1:45—60.
Bergeret, J. (1970). Les États limités. Revue Française de Psychanalyse, 34:605—633.
Bergmann, K. (1978). Neurosis and personality disorders in old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 41—75.
Bibring, Б. (1954). Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies. J. American Psychoanalytic Association, 2:745—770.
Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. International J. Psycho-Analysis, 49:484—486.