Когда мы занимаемся проработкой переноса у пограничных пациентов, главная наша стратегическая цель – разрешение этих примитивных диссоциаций и, следовательно, преобразование примитивных видов переноса в трансферентные реакции высшего уровня, характерные для невротиков. Разумеется, для этого требуется интенсивная продолжительная терапия, обычно не реже, чем два-три раза в неделю, в течение пяти-семи лет.
Конфликты, которые обычно возникают в связи с реактивацией этих ранних интернализованных объектных отношений, можно охарактеризовать как особое патологическое смешение прегенитальных и генитальных влечений под подавляющим влиянием прегенитальной агрессии. Избыточная прегенитальная, а особенно оральная, агрессия обычно проецируется и предопределяет параноидное искажение ранних образов родителей, особенно матери. Благодаря проекции преобладающих орально-садистических и также анально-садистических импульсов мать воспринимается как потенциально опасная. Ненависть к матери превращается в ненависть к обоим родителям, когда ребенок воспринимает их как единую группу. Из-за того, что образ отца “загрязняется” агрессией, первоначально спроецированной на мать, и образы отца и матери смешиваются, возникают комбинированные образы отца-матери и позднее появляется концепция о том, что все сексуальные взаимоотношения опасны и пропитаны агрессией. Параллельно в качестве попытки убежать от орального гнева и страхов появляется “бегство” в генитальные стремления; это бегство часто оборачивается крахом, поскольку с генитальным влечением смешивается интенсивная прегенитальная агрессия (Heinmann, 1955a).
Проявления переноса у пограничных пациентов на первый взгляд могут показаться чем-то совершенно хаотичным. Постепенно, тем не менее, можно увидеть повторяющиеся паттерны, отражающие примитивные Я-репрезентации и связанные с ними объект-репрезентации, задействованные в конфликтах, которые описаны выше. В терапии они проявляются в основном в виде негативного переноса. Защитные механизмы, свойственные пограничным пациентам (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, обесценивание и всемогущество), становятся средствами трансферентного сопротивления. Поскольку эти защитные механизмы сами по себе ослабляют Эго, возникает сильная регрессия, быстро осложняющая преждевременное развитие переноса.
Как только пограничный пациент начинает терапию, он пытается защитить себя от пугающих примитивных видов переноса, особенно от негативных, и это приводит к декомпенсации, поскольку он использует те самые механизмы защиты, которые ослабляют его Эго. Возможно, наиболее разрушительно при этом действует механизм проективной идентификации, описанной Мелани Кляйн и другими авторами (Klein, 1946; Heinmann, 1955b; Money-Kyrle, 1956; Rosenfeld, 1963; Segal, 1964). Проективная идентификация является примитивной формой проекции, главное действие которой – экстернализация Я-образов и образов объектов, носящих агрессивный характер. К реальному объекту, на который это содержание спроецировано, появляется “эмпатия”, сочетающаяся с попыткой контролировать объект, поскольку он в результате такой проекции вызывает страх. Когда пациент осознает спроецированный импульс (эмпатия к агрессии “других”), это свидетельствует об отсутствии или недостатке работы вытеснения (характерного для проекции более высокого уровня). Когда же пациент рационализирует свою “контрагрессию” как следствие агрессии окружающих, проективная идентификация осложняется вторичной рационализацией.
Проективная идентификация в переносе в типичном случае проявляется как сильное недоверие к терапевту и страх перед ним. Терапевт чувствует, что пациент на него нападает, а сам пациент ощущает эмпатию к спроецированной сильной агрессии и пытается садистическим образом контролировать терапевта и подчинить его своему влиянию. Пациент может отчасти осознавать свою собственную злость, но полагать, что это просто ответная реакция на агрессию терапевта и что он вправе гневаться и быть агрессивным. Для пациента контроль над терапевтом становится как бы вопросом жизни и смерти. В то же время агрессивное поведение пациента может пробуждать у терапевта ответные агрессивные чувства и поведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).
Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушительная проекция перемещает не “чистую” агрессию, но репрезентации Я и объекта, связанные с агрессией. Примитивные Я– и объект-репрезентации взаимосвязаны как основные формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных пациентов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент проецирует Я-репрезентацию, а сам идентифицируется с соответствующей объект-репрезентацией, а в другом проецируется объект-репрезентация, пациент же идентифицируется с соответствующей Я-репрезентацией. Так, например, пациент сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической матери, ощущая себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать соответствующий контрперенос у терапевта – это пример “комплементарной идентификации” (Racker, 1957).
В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интенсивной агрессии пациента реальный аспект ситуации переноса-контрпереноса может почти воспроизводить первоначально спроецированное взаимодействие между интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг проективной идентификации и реинтроекции искаженного образа терапевта, описывая параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении Супер-Эго.
Из-за быстрой смены проекций Я-образов и образов объекта, представляющих ранние патологические интернализованные объектные отношения, пациент перестает различать “внутреннее” и “внешнее” в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как бы установил, что он всегда “другой” по отношению к терапевту, но при этом он с терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом выражается исчезновение границ Эго. Вследствие этого пациент теряет способность к тестированию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект переноса от реального терапевта. При таких условиях эффективность интерпретации сильно снижена. На практике это проявляется в том, что пациент говорит, например: “Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле похожи”. В этом случае развивается “психоз переноса” (Kernberg, 1975, гл. 5).
Я предпочитаю говорить о психозе переноса, чтобы подчеркнуть, что потеря способности тестировать реальность и появление бреда в переносе могут практически не влиять на функционирование пациента вне терапии. Иногда такому пациенту необходима госпитализация, и часто нелегко бывает отделить психотическую реакцию в рамках переноса от реакции более общей. Тем не менее у многих пограничных пациентов одно можно отделить от другого и можно разрешить психоз переноса в рамках психотерапии (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman and Ekstein, 1959; Wallerstein, 1967).