В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.
Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).
Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если они и возникают, то быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.
Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, – все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.
СРЕДНЯЯ ФАЗА СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ
НЕВРОТИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ
Пациенты с симптоматическими неврозами и расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.
Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимает свои психологические нужды.
Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.