Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы – генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные – задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.
Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда заболевание нелегко классифицировать.
Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной.[1]
СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе модели медицинского обследования и по большей части приспособлено для работы с психотиками или с органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапевта. Набор достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных проблем. Такой подход исследует понимание пациентом своих конфликтов и связывает изучение личности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным пациентам.
Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в создание такого типа психиатрического интервью, в центре которого стоит взаимодействие пациента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать центральной проблемой на ранних этапах терапии. Данный подход дает возможность высветить положительные качества пациента, но зато может скрыть некоторые аспекты его психопатологии.
1
Обзор литературы по теме описательных и структурных свойств пограничной личности см. Kernberg, 1975.