– Черт! Какая огромная! – воскликнула Фицджеральд, тряся головой. – Удивительно, что она не проявилась более выраженно. Ну, нельзя все время выигрывать, так ведь? – сказала она, обращаясь к аудитории и хитро улыбаясь. Публика с энтузиазмом зааплодировала.
Я обернулась к молодой женщине, сидевшей рядом со мной и тоже хлопавшей в ладоши.
– А вы не разочарованы тем, что у нее не получилось? – спросила я.
Она покачала головой.
– Ни в коем случае! Тут все дело в процессе – как она слушает историю и все сопоставляет. Я вначале хотела стать хирургом, но потом поняла, что только внутренняя медицина будет держать меня в интеллектуальном тонусе.
Мужчина, сидевший еще чуть дальше, наклонился ко мне и добавил:
– Я тоже пришел сюда не за ответом. А чтобы послушать, как она рассуждает.
Прийти к правильному диагнозу, конечно, наша главная цель – именно так всегда происходит по телевизору и в кино. Но врачам очень хочется послушать, как работают их коллеги. Преобразовать пространную, путанную, сложную, противоречивую историю, рассказанную больным, в ее более компактную, выхолощенную, структурированную версию, а затем с помощью этой версии прийти к заключению – вот в чем суть диагностики. Как в великих фильмах Хичкока, открытие, являющееся нам в конце, далеко не так интересно, как путь, который к нему привел. Так что, несмотря на ошибку, присутствовать при том, как Фицджеральд разбиралась в этом уникальном случае, было захватывающим опытом. В двух других случаях, которые ей представили дальше, она победила. Позднее в тот же день мы с ней немного поговорили.
– О, я часто ошибаюсь, но мои зрители меня прощают, – со смехом сказала она, а потом добавила: – Это же развлечение. Привлекательность внутренней медицины в ее детективной стороне – мы решаем загадку по подсказкам. Мы детективы – догадываемся о том, что произошло, путем рассуждений. И большинству врачей это очень нравится.
История, которую Джавед Назир рассказал Фицджеральд, лежит в самом сердце этого детективного процесса. Она – один из фундаментальных диагностических инструментов. Врач формулирует историю пациента, чтобы поставить диагноз. Он основывается на том, что пациент ему рассказал, но отбрасывает некоторые частные детали и структурирует все так, чтобы проявился узнаваемый паттерн болезни. В предыдущей главе я говорила о том, как следует слушать историю пациента и затем возвращать ее ему. Здесь мне хотелось бы коснуться процесса обработки этой истории врачом с целью постановки диагноза.
Составленная правильно, врачебная версия истории пациента содержит ключ к распознанию паттерна болезни, а он, в свою очередь, ведет к диагнозу. За четыре года в медицинском колледже и еще несколько лет практики студентов обучают идентифицировать и формулировать данные о жизни пациента, его симптомах, результатах обследований и анализов таким образом, чтобы на их основании можно было поставить диагноз. Способность формировать эту краткую, обезличенную версию истории пациента является главным навыком диагноста.
Это один из аспектов медицины, который со стороны кажется негуманным. Язык диагностики превращает элегантную школьную учительницу на пенсии, завораживавшую три поколения учеников своими рассказами о Древнем Риме и вдохновлявшую их на изучение латинских афоризмов, в пациентку, женщину 73 лет с быстро прогрессирующей деменцией, из палаты 703.
То, как врачи применяют свои общие медицинские познания к конкретному пациенту, уже несколько десятилетий является предметом активного интереса и исследования. Современный подход предписывает искать разгадку в истории. Научные данные – анатомию, физиологию, биологию и химию – мы связываем с пациентом через истории, которые выстраиваем шаг за шагом. Эти истории, которые сейчас принято называть «сценариями болезни», включают в себя основные признаки заболевания и представляют некую идеальную версию отдельной болезни. Каждый сценарий – это широкий набор данных о типичных пациентах, обычных симптомах и показаниях обследований плюс информация о патологии и биологии болезни. Врач накапливает эти сценарии, основываясь на сведениях из книг и историях болезни пациентов. Чем больше у него опыта работы с конкретным заболеванием, тем богаче и подробнее сценарий.
Расширение библиотеки сценариев болезни стало основной целью медицинского образования с тех самых пор, как к методологии стали подходить подобным путем. Когда я сама была студенткой, а затем интерном, в 1990-х, опытные врачи говорили нам, что единственный больной, у которого ничему нельзя научиться, – это ты сам. Вот почему у нас существуют программы ординатуры. Чем больше пациентов ты лечишь, тем больше знаешь о медицине и тем лучшим врачом становишься.