Результаты оказались пугающими и неожиданными. Большинство студентов смогло правильно распознать только два из двенадцати звуков. Остальные десять звуков узнали лишь единицы. Как ни странно, ординаторы справились не лучше. Несмотря на больший опыт и практику, они правильно узнавали только те же два звука. И, пожалуй, самое тревожное: большинство прктикующих кардиологов 6 из 12 звуков также не распознали.
На схожем исследовании, посвященном выслушиванию легких, Манджоне выяснил, что студенты и ординаторы и здесь не могут распознать многие характерные и важные симптомы. Если бы им пришлось сдавать экзамен, лишь несколько человек могли бы претендовать на оценку выше единицы.
За годы, прошедшие с момента опубликования результатов исследований Манджоне, врачи в своих лекциях и статьях неоднократно возмущались такой утратой важного навыка и предупреждали, что если для устранения проблемы ничего не предпринять, мы придем к тому, что студентов будут учить профессора, которые сами ничего не знают – слепые станут поводырями слепых. Нынешние исследователи утверждают, что этот день уже настал. Ясминка Вуканович-Крайли, врач и преподаватель Стэнфорда, сравнила навыки выслушивания сердца у практикующих врачей и студентов-медиков (а также ординаторов). Студенты первого курса правильно ответили лишь на половину вопросов. Выпускники справились немногим лучше – у них количество правильных ответов составляло 60 %. Но после выпуска профессиональный рост как будто совсем прекращался – ординаторы, их наставники-терапевты и врачи, практиковавшие в данной местности, отвечали не лучше выпускников.
Как такое могло случиться? Как могло вырасти поколение врачей, прошедших через ординатуру и иногда даже программы специального образования, не умея толком проводить физический осмотр? Маджоне изучил программы подготовки студентов-медиков и обнаружил, что отработка базовых навыков физического осмотра входила лишь в четыре из них. Наблюдение за тем, как студенты проводят физический осмотр, имело место крайне редко. Возможно, как предположил Маджоне, врачи не учатся потому, что это не предусмотрено программой.
Исторически программы ординатуры и специальной подготовки редко включали в себя отдельные занятия по физическому осмотру, поскольку обучение ему шло в неформальной форме, в процессе лечения пациентов. Одно время начинающий врач фактически жил в госпитале, так что учился лечебному делу методом погружения, как иностранному языку. В процессе такого обучения он перенимал навыки физического осмотра у более опытных врачей, следуя за ними из палаты в палату и наблюдая за их работой.
После каждого ночного дежурства консультанты обсуждали вновь поступивших пациентов с ординаторами, интернами и студентами, описывали их симптомы, а затем проводили осмотр, указывая на важные моменты, отмеченные (или упущенные) командой. Кроме того, три раза в неделю консультант встречался с ординаторами и интернами для полуторачасовой образовательной сессии. На таких занятиях врачи и передавали учащимся навыки физического осмотра – в процессе лечения пациентов.
Не имеющие жесткой структуры, неформальные учебные сессии, базирующиеся на патологиях пациентов, являлись основным методом обучения физическому осмотру наряду с другими аспектами лечебного дела.
Но эту традицию подорвали несколько факторов, в том числе и не связанных с образованием. Во-первых, возросшая цена госпитализации заставила больницы сокращать время пребывания пациента в госпитале. Больные с заметными шумами в сердце, на которых лучше всего учиться, выписывались буквально в считанные дни. Если в 1980-х годах средняя продолжительность госпитализации в США составляла больше недели, то в 2004 году – около трех дней. Соответственно снизились и возможности для обучения в процессе лечения – триумф экономии в медицине, достигнутой, как выяснилось позднее, в ущерб образованию врачей. Пациенты уходят из больницы слишком быстро, чтобы будущие врачи успевали научиться на их случаях.
Сами ординаторы, лечащие пациентов, также не задерживаются в больнице надолго. По указу Совета по медицинскому образованию – организации, наблюдающей за ситуацией в данной сфере, – утвержденному в 2004 году, будущие врачи могут работать не более восьмидесяти часов в неделю; это означает, что время, которое им разрешается проводить в госпитале, ограничено. Кому-то такая рабочая неделя может показаться весьма длинной, но в нее приходится вмещать массу задач; объем работы постоянно растет, а вот время, отведенное на ее выполнение, ныне ограничено. В результате ординаторы проводят меньше времени с пациентами. А интерны, по данным последних исследований, проведенных в Йеле, тратят на каждого своего пациента не более десяти минут в день.