Вторым симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе выходящее за его пределы. Гематурия — нередкий, а иногда единственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутри лоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогресси-рованию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.
Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или тупых болях в области почки. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по-
340
зволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.
Хромо цистоскоп и я является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.
Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме, произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, определяется слабое контрастирование ча-шечно-лоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося ре нтге но контрастно го вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза (рис. 115, А).
При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе замедляется и оно становится заметным на урограмме лишь через 1—2 ч после введения его в вену. При значительных изменениях паренхимы и полной ее атрофии реит-ге но контрастное вещество не выделяется; в некоторых случаях отсутствие его может зависеть от угнетения деятельности почки вследствие острой обструкции, по устранении которой функция почки восстанавливается.
В поздних стадиях гидронефроза для получения достаточно четкой картины на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную (удвоенную, утроенную) дозу рентгеноконтрастного вещества или инфузионную модификацию урографии.
Изображение на урограмме при гидронефрозе имеет разнообразную форму: от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости лоханки с резко расширенными округлыми чашечками. Во всех стадиях гидронефроза изображения чашечек и лоханки, получаемые на урограммах, имеют четкие ровные края, что отличает гидронефроз от пионефроза, от деструктивного туберкулеза почки или пиелонефрита. На уретерограмме получается отчетливое изображение стриктуры, перегиба или атонии мочеточ-
ника, а также обтекаемого рентгеноконтрастным веществом пре-пятствия н мочеточнике (камень, опухоль). Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового соустья характерен для клапана или добавочного сосуда (рис. 115, В).
Еще более четко укачанные рентгенологические признаки гидронефроза выявляются на ретроградных пиелограммах. Однако ретроградную пиелографию при гидронефрозе следует проводить с большой осторожностью, так как она может вызвать тяжелые воспалительные осложнения (н результате внесения инфекции), требующие срочного оперативного вмешательства. В связи с этим ее следует производить непосредственно перед операцией (накануне дня операции или утром в этот день). Дренирование лоханки при пластических операциях по поводу гидронефроза обеспечивает хороший отток мочи и тем самым предотвращает возможность указанных осложнений. После пиелографии при больших гидронефрозах следует извлекать катетер не сразу, а после опорожнения лоханки (спустя 1 — 1,5 ч).
Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлоры
342
■""; -'■'■
■V*?:
Рис. 116. Гидроиефротическая Рис. 117. Гидронефроз. Чреск.
Warn-
иШция справа. Аортограмма. >градная пиелограмме.
к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняю]' диагностику. Почечную артериографию производят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда (рис. 116). Вес перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз опре
гидронефроза и выявления добавочного сосуда (рис. 116). Вес перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, определить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когда перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожпая пункционная ai(тетрадная пиелография (рис. 117).
В последние годы в диагностике гидронефротической трансформации используют радиоизотопные методы исследования (ре-нография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), характеризующие секреторную и :>ва-куаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.
Дифференциальная диагностика. Гидронефроз приходится дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болях следует дифференцировать заболевание от иефролитиаза, неф-роптоза. Обзорная рентгенография или пневмо-пиелография при рентге-нонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефро-птозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.
При прощупываемом в забрюшинном пространстве образова ни и следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиело-грамме выявляется характерная деформация лоханки со сдавленней или «ампутацией» чашечек. При поликистозе обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет