с давление чашечно-лоханоч-ной системы соответственно расположению кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).
Лечение. При гидронефрозе лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.
Рис. 119. Антевазальный т
юуретероа
А — нерессч! Б - pei
г доба!
".'уда.
Показанием к пластической операции являются тс стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы а достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. Для дифференциальной диагностики гидронефроза у детей, обусловленного органической и функциональной (идиоматической) обструкцией в пельвиоуретеральном сегменте широкое применение нашли радиоизотопные методы исследования, проводимые на фоне диуретиков. Увеличение размеров лоханки и возникновение болей в поясничной области при выполнении этого исследования свидетельствуют о нарушении пассажа мочи в данном сегменте. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции. Основными из них являются следующие.
Операция фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивания их в поперечном направлении. Операция Фоли состоит и создании широкого воронкообразного расширения „прилоханочкого отдела мочеточника. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 118).
Условия «конечного» кровообращения почки ограничивают показания к рас-
345
Рис. 120. Тип
ее Вирду).
нынолпении перечисленных операций калиокоанастомоза (рис. 121).
сечению добавочного сосуда при гидронефрозе, а результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют об отсутствии необходимости в этом. Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, рассечение последнего или лоханки выше него и перемещение мочеточника антевазаль-но с последующим пиело-пиело-анастомозом или ниелоуретеро-анастомочом изменяют соотношение между сосудом и лоха-ночно-мочеточниковым соустьем, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его (рис. 119).
Широкое распространение получила операция пиелоурете-роанастомоза по типу бок и бок. Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероа настомоза.
При стриктурах большой
кутной пластики (по Кали
окончательный вид,
конец пиелоуретероакастомоза. Вторая — при i
точника: стеиозированный отдел мочеточника
и к переднюю стенку его вшивается предварите;
При внутр
сеченный до здоровой части руб-цово-и вмененный мочеточник. Края лоскута лоханки сшивают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоха-почно-мочеточпиковмй сегмент с широким просветом (рис. 120). У детей наибольшее распространение получили операции Андерсена — Хайнса и Калп де Вирда. Перхай из них выполняется при диагностировании стеноза » ло-*апочпо-мочеточ ни комом сегменте; речекция данною участка и части расширенной внепочечной лоханки с наложением конец в ыявленин длинных стриктур моче-
нсблагопринтные уело)
р у
есообрачно применять операцию уретеро-
В большинстве случаев после пластических операций при гидронефрозе проводят дренирование лоханки и шинирование лоханочно-мочеточникового сегмента. Трубку, служащую шиной, удаляют через 2—3 нед после операции. Дренажную трубку из лоханки удаляют лишь тогда, когда восстанавливается свободный отток
мочи из лоханки. Это определяется антеградной пиелографией и измерением внут-рилоханочного давления.
Рис. (20. Продол
К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэкто-мия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия » тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пие-ло- и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях, при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункциои-ная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.
Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть почти исключительно реконструктивным. Нефрэктомиго следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивной пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования до операции не выявляют ее функцию.
Предоперационная подготовки при органосохраннющем ративном лечении гидронефроза должна включать средства борьбы с инфе для предотвращения обострения пиелонефрита в послеоперационном перш некоторых случаях —дренирование почки путем ниелостомии на 2—3 нед.
Рис. 121. Анастомоз между мочеточник.
В послеоперационном периоде основной особенностью ведения больного является дренирование почечной лоханки с помощью нефроииело-или пиелостомы, которую оставляют на 18—26 дней. По истечении этого срока проходимость in тт. созданного лоханочпо-мочеточниконого сегмента проверяют посредством чреэдренажной антетрадной пиелографии и в случае удонлетнори-телыюй эвакуации еод^РЖИМ1)ГО лоханки в мочеточник дренажную трубку удаляют, после чего почечный или лоханочный свищ оживает самостоятельно.
Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональ-ные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем — весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.
Чем раньше произведена органосохрапяющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты получают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.