На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов
351
опухолевой почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях* своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.
Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Реже метастазы опухоли почки встречаются в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах.
Помимо отдаленных и регионарных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирова-ния рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.
Симптоматика и клиническое течение. Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечаются общая слабость, потеря аплетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.
Похудание как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает потерю массы тела. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса.
Важным симптомом опухоли почки общего характера является повышение температуры тела. Этот симптом наблюдается у 20—30 % больных раком почки. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38— 39 СС, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание.
Гиперпирексия при опухоли почки представляет собой неблагоприятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного лечения температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах.
Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции и возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проявлением опухоли почки может быть п о л и ц и-т е м и я, или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют
повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания.
В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертензии, У 5—10 % больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется этим симптомом. Механизмы развития артериальной гипертензии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключаются, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью, а также обескровливании клубочков в результате артерио-венозного шунтирования в ткани опухоли.
Связь артериальной гипертензии с опухолью почки подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэктомии.
Перечисленные общие и экстраренальные симптомы опухоли почки имеют важное значение в распознавании этого страдания. Если в прежние годы многие из этих признаков относили к «атипичным» проявлениям опухоли почки, то в настоящее время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похудание, лихорадка, повышение СОЭ, эритроцитоз, артериальная гипертен-зия, должны вызывать подозрение (среди прочих заболеваний) на наличие опухоли почки и быть показанием к детальному урологическому обследованию.
К местным симптомам опухоли почки относится гематурия, которая наблюдается у 60—70 % больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия при раке почки бывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Последнее обстоятельство нередко служит причиной позднего обращения больного к врачу.
Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки и гемодинамические нарушения в почке. Гематурия при опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустки могут отсутствовать. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызывать также тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания.
Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, повторения ее через неопределенный срок, иногда через несколько лет, важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения для выявления его источника.
353
Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почки, которые бывают чаще тупыми, ноющими, реже по типу почечной колики. Тупые, ноющие боли, иногда с иррадиацией в пах, в бедро, зависят от растяжения опухолью фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, от натяжения почечной сосудистой ножки. Острые боли возникают преимущественно вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови при тотальной гематурии.
Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки.
Наиболее четко пальпируются новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки. При этом прощупывается плотное, бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образование, уходящее в подреберье.
Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может быть прощупан неизмененный нижний сегмент почки вследствие смещения ее книзу.
Для лучшего выявления прощупываемой почки или опухоли следует проводить пальпацию в различных положениях тела (на спине, на противоположном боку, стоя). Симптом баллотирования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности прощупываемого образования к почке или во всяком случае локализации его в забрюшинном пространстве.
Важным местным симптомом опухоли почки служит варикоцеле. Причинами его при злокачественной опухоли почки могут быть: 1) сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью; 2) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу; 3) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфатических узлов; 4) тромбоз нижней полой. вены. При всех этих условиях повышается давление в левой почечной или нижней полой вене и возникает обратный венозный ток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика. Внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на наличие опухоли почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатичес-кого» варикоцеле возникает как слева, так и справа и не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение.