Рис 127. Опухоль верхнего сегмента левой почки. Селективная почечная артериограмма слева.
Вопрос о природе этих изменений точно решается с помощью рентгенологического исследования. Этот этап обследования начинают с трансфемо-ральной аортографии с получением всех фаз почечной ангиографии, в том числе нефрограм-мы и экскреторной урограммы. При сомнительных или отрицательных результатах аортографии исследование дополняют селективной почечной артериогра-фией, а при отрицательных или сомнительных результатах последней — фармакоангиогра-фией. При получении картины опухоли почки при артериогра-фии вслед за ней производят венокавографию и селективную почечную венографию.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются.
В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. В последние годы с этой целью используют пункционную кистографию и ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию (рис. 129).
При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.
Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну уве-
363
Рис. 128. Опухоль правой почки.
Венограмма.
А — дефект наполнения нижней полой
верхнего сегмента почки (почечная ве-
личенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное — патогномоничная пиелографическая картина дву-
364
Рис. 129. Опухоль левой почки. Рентгеновская компьютер!
сторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок.
На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформаций, оттеснение чашечно-лоха-ночной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография. Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки.
Весьма трудной бывает дифференциальная диагностика опухоли почки изабрюшинной опухоли. Данные пальпации при этих заболеваниях одинаковы. С помощью экскреторной уро-графии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетроперитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочеточника в медиальном направлении.
365
Лечение. Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является операция.
В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания — сократились. Это связано со значительным совершенствованием хирургической техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, применением лучевого лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции.
Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэкто-мия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности).
Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитоне-альный и торакоабдоминальный.
Существуют различные модификации в небрюшинного люмботоми-ческого доступа. При этом доступе наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний сегмент почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этот мобилизовать всю почку. При доступе по Нагаматцу соблюдаются два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лидирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение почки вместе с жировой оболочкой.
Преимущество трансперитонсального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации чабрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен.
Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается наличие внутрибрюшинно расположенной опухоли, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий.
В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки. Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с нефрэктомией выполняют резекцию кишки или печени.
Показанием к резекции почки при раке ее является в основном или опухоль единственной почки, или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной из почек может иметь метастатическое происхождение. При значительных
366
технических трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи ворот почки, магистральных почечных сосудов и др.) эта операция может быть выполнена в экстракорпоральных условиях.
Непременным условием радиальности оперативного лечения следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вены, наличие которых устанавливают при веногра-фии до операции, удаление увеличенных парааортальных и пара-кавальных лимфатических узлов.
В последние годы начато применение предоперационной эмбо-лизации или окклюзии артерии почки, пораженной злокачественной опухолью. Прекращение притока артериальной крови к почке приводит к сокращению размеров органа и опухоли, что облегчает техническое выполнение операции, уменьшает кровотечение при. ней, а также повышает абластичность вмешательства.