Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы.
Послеоперационная летальность больных с опухолью почки неуклонно снижается. Если в XIX — начале XX в. она составляла 50—60 %, то в настоящее время снизилась до 3—5 %. Основными причинами послеоперационной летальности являются сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения.
До сих пор нет еще окончательного мнения о целесообразности лучевого лечения при опухолях почки. Рак почки считают радиорезистентным, а лучевую терапию — показанной лишь в качестве паллиативной меры при иноперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей.
Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикально выполненного оперативного вмешательства (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене), до операции при очень больших размерах и неподвижности опухоли, при ясно иноперабельной опухоли или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения гематурии).
Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии.
Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотерапия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов.
В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия — лечение гормонами, оно основано на том, что экспериментальные опухоли почки у самцов хомяков (аденома и аде но карцинома), вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия — тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в поч-
ке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами у половины пациентов достигается субъективное ухудшение, а в некоторых случаях и объективное {регрессия легочных или костных метастазов).
В нашей стране при далеко зашедшем раковом процессе в почке, рецидивах и метастазах рака с определенным успехом применяют отечественный препарат оксипрогестерона капронат (по 250—500 мг/сут внутримышечно не менее 3 мес). Этот препарат улучшает течение болезни после оперативного вмешательства, в том числе резекции почки по поводу рака.
Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.
Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии.
Важным прогностическим фактором является возраст больных, среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.
Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохими прогностическими признаками.
Опухоль Вильмса (эмбриональная аленомиосаркома почки). Опухоль Вильмса встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденных, но наиболее часто — у детей 2—5 лет. Девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой. У 5 % больных опухоль Вильмса бывает двусторонней, как правило, у детей раннего возраста. Нередко у ребенка диагностируется сочетание с пороками развития других органов и систем; среди родственников иногда диагностировалась опухоль Вильмса.
Этиология. Опухоль Вильмса является дисэмбриогенети-ческим новообразованием.
Патологическая анатомия. Типичная патоморфо-логическая картина представлена недифференцированными веретенообразными клетками, обнаруживаются клетки эпителия, гладкая и поперечнополосатая мышечная ткань, жировая и хрящевая ткань, костные элементы, примитивные тубулярные и клубочковые структуры. Опухоль имеет незрелый, недифференцированный вид, что дает основание относить ее к эмбриональным опухолям. Опухолевидный узел локализуется в любом отделе почки, имеет выраженную тенденцию к быстрому росту и метастазированию. За пределы капсулы почки выходит редко. Однако при вовлечении в патологический процесс сосудов почки — быстро метастазирует, в первую очередь в легкие, печень, костный скелет и другие органы. 368
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина опухоли Вильмса имеет свои особенности. У детей на ранней стадии развития опухоли практически отсутствует какая-либо клиническая симптоматика. По существу ведущим признаком является обнаружение опухоли в брюшной полости, которую чаще всего впервые обнаруживают родители при купании ребенка, а не врач. Тщательно собранный анамнез у родителей позволяет установить на этом этапе развития болезни общее недомогание, ухудшение аппетита, бледность кожных покровов и видимых слизистых, необъяснимый подъем температуры тела. При пальпации живота опухоль имеет различную форму (от округлой до неправильной), гладкую или бугристую поверхность. Подвижность ее зависит от величины опухоли и стадии течения опухолевого процесса. Регистрируется плотная или эластичная консистенция, иногда определяются очаги размягчения. При наличии быстрого роста опухоли обнаруживается расширение грудной клетки, подъем вверх диафрагмы, печени или селезенки. Нередко опухоль занимает всю половину живота.
Среди экстраренальных признаков обнаруживается анемия, увеличение СОЭ, содержание моноцитов, эозинофилов, нейтрофи-лов, лимфоцитов. Гематурия является поздним признаком заболевания. Констатация микрогематурии должна всегда настораживать врача в отношении возможного наличия опухоли. Повышение артериального давления является не постоянным симптомом, чаще он регистрируется при двустороннем поражении почек.
В поздних стадиях опухолевого процесса появляются боли, являющиеся следствием растяжения фиброзной капсулы почки и сдавления нервных окончаний. Возникновению или усилению болей способствует также перегиб сосудистой ножки почки.
Сдавление и прорастание нижней полой вены приводят к асциту и отекам нижних конечностей. Компрессия почечной вены сопровождается возникновением коллатерального кровотока и появлением симптоматического варикоцеле.
Уже на ранних стадиях развития опухоль Вильмса склонна к метастазированию, зависящему не столько от величины опухоли, сколько от характера ее роста. Сначала обычно поражаются за-брюшинные лимфатические узлы. Метастазы сопровождаются болями в поясничной области, иррадиирующими в пах, половые органы. Метастазы могут возникать также в легких, печени и других органах.
Диагноз. Диагностика основывается на данных клинического, лабораторного и рентгенологического исследования.
При осмотре ребенка обращают внимание на усиление рисунка подкожных вен, наличие асимметрии живота и сколиоза. Заподозрить опухоль почки позволяет появление варикоцеле в раннем возрасте. Пальпацию живота проводят в вертикальном положении ребенка и в горизонтальном (на спине и на боку) на вдохе и на выдохе. В ряде случаев для определения опухоли приходится проводить пальпацию живота под наркозом. Особое
13—612 369
внимание должно быть уделено осмотру мошонки. Обнаружение варикоцеле свидетельствует о стадии развития опухоли.
При исследовании мочи нередко выявляют протеинурию и лейкоцитурию. Последняя нарастает в случае присоединения вторичной инфекции. У 20 % детей с опухолью Вильмса определяют высокую СОЭ. При ультразвуковом сканировании удается определить размеры почки, неоднородную плотность ее паренхимы, деформацию чашечно-лоханочного аппарата, локализацию узла. Статическая сцинтиграфия позволяет обнаружить дефект изображения или полное отсутствие изображения почки.