Патологическая анатомия. Патологоанатомичес-кая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом не отличается от строения новообразований мочевого пузыря. Принято различать следующие основные группы опухолей: 1) папиллома, 2) папиллярный (сосочковый) рак, 3) плоскоклеточный рак. Последняя форма встречается реже других. Папиллома вначале имеет типичное строение (с длинными ветвистыми ворсинками, на тонкой ножке), но постепенно ее основание утолщается, ворсины становятся короткими, начинается погружной рост эпителия — папиллома превращается в рак.
Симптоматика и клиническое течение. Как и при опухолях паренхимы почки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия, боли и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно мочеточника гематурия реже бывает безболевой. Причиной тупых болей в области почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью. Приступообразные боли типа почечной колики чаще возникают после начала гематурии вследствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития вторичного гидронефроза.
Диагноз. Лабораторные методы исследования выявляют следующие изменения в моче: протеинурию, эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите — лейкоцитурию и бактериурию. Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она
373
позволяет установить источник кровотечения, выделение крови из устья одного из мочеточников. При опухоли интрамурального отдела мочеточника можно увидеть выступающие из устья ворсины опухоли. При расположении папиллярных опухолей в мочевом пузыре в окружности устья мочеточника всегда следует предполагать вторичный характер их, т. е. наличие первичной опухоли в мочеточнике или лоханке. При катетеризации мочеточника обнаруживают весьма характерный признак опухоли мочеточника — выделение крови из катетера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше препятствия в мочеточнике (симптом Шевассю).
Существенную помощь в диагностике, особенно непосредственно после инструментальных манипуляций, может оказать цитологическое исследование мочи, позволяющее обнаружить в ней отдельные атипические клетки или их комплексы.
Основную роль в установлении диагноза и локализации поражения играет рентгенологическое исследование. На экскреторных урограммах выявляют расширение лоханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный ею. При нечетких экскреторных урограммах вследствие снижения функции почки приходится прибегать к ретроградной пиелографии, хотя травмирование опухоли катетером нежелательно. При опухоли лоханки на ретроградной пиелограмме виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в просвет лоханки ворсинчатой опухолью, причем в область ее основания рентгено-контрастное вещество не затекает (рис. 131). Весьма характерна картина опухоли мочеточника на ретроградной уретеропиелограм-ме — с обеих сторон от дефекта наполнения мочеточника, обусловленного опухолью, затекают языки рентгеноконтрастного вещества, напоминающие жало змеи (рис. 132).
Дифференциальная диагностика. Опухоли лоханки наиболее часто приходится дифференцировать от рентге-нонегативных камней лоханки, поскольку оба заболевания проявляются дефектом наполнения лоханки на ретроградных пиело-граммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные контуры, со всех сторон окружено ободком тени рентгеноконтрастного вещества, тогда как при опухоли очертания дефекта наполнения чаще бывают неровными, а в области основания опухоли рентгеноконтрастное вещество ее не окружает. При сомнении в диагнозе может быть выполнена пневмопиелогра-фия, выявляющая тень камня при его наличии в лоханке.
Лечение. Единственным радикальным методом лечения опухолей лоханки и мочеточника является оперативное вмешательство. При опухоли лоханки оно должно заключаться в удалении почки и мочеточника на всем протяжении (радикальная нефроуретерэктомия) с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника. Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту
374
Рис. 131. Папиллярный рак лоханки почки. Ретроградная пиелограмма. Рис. 132. Папиллярная опухоль мочеточника. Ретроградная уретерограмма.
операции на нижележащие отделы мочевого тракта. Эта операция может быть выполнена из двух последовательно проведенных отдельных доступов: вначале — резекция мочевого пузыря и мочеточника с помощью подвздошного разреза по Пирогову, затем — люмботомия и нефроуретерэктомия.
При первичной опухоли тазового отдела мочеточника, когда полностью исключено опухолевое поражение вышележащих мочевых путей, оперативное лечение может быть органосохраняю-щим, поскольку обратного распространения опухолевого процесса по мочеточнику (снизу вверх) не бывает. Производят резекцию пузыря и мочеточника. Центральный конец мочеточника в случае резекции небольшого его участка непосредственно соединяют с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз), а при образовании более обширного дефекта мочеточника выполняют уретероцистоанастомоз по Боари.
Лучевое лечение и химиотерапия при опухолях лоханки и мочеточника существенного значения не имеют ввиду резистент-ности этих опухолей к данным методам лечения.
Прогноз. После радикального оперативного лечения прог-
ноз благоприятный. Непременным правилом является регулярный цистоскопический контроль за такими больными (не реже 2 раз в год в течение всей жизни) ввиду возможности позднего проявления имплантационных метастазов удаленной опухоли в мочевом пузыре.
ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА
Опухоли забрюшинного пространства и надпочечника относятся к области, граничащей с мочеполовыми органами. Ввиду их тесной анатомической близости к почкам и верхним мочевым путям и трудности дифференцирования с опухолями почек эти заболевания в урологической практике встречаются сравнительно часто.
Забрюшинные опухоли. Опухоли делят на три основные группы: 1) опухоли мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, липосаркомы, фибросаркомы и т.д.); 2) опухоли из нервной ткани (нейрофибромы, неврилеммомы, шванномы, параганглио-мы); 3) кисты и тератомы.
Симптоматика и клиническое течение. Симптомы параганглиомы — опухоли их хромаффинной ткани — аналогичны признакам феохромоцитомы. Другие забрюшинные опухоли длительное время ничем себя не проявляют, пока не достигают больших размеров. Большая забрюшинная опухоль, оказывая давление на соседние органы, вызывает тупые боли в пояснице и животе, тошноту и рвоту, запоры, вздутие живота. . Иногда опухоль обнаруживают случайно, при ощупывании живота ' врачом или самим больным. Поздними симптомами забрюшинной опухоли являются лихорадка вследствие распада опухоли или нагноения в ее ткани, варикоцеле, асцит, расширение подкожных вен живота («голова медузы»), отеки нижних конечностей в результате сдавления опухолью яичковой, воротной, нижней полой вен. Метастазы забрюшинные опухоли дают редко.
Диагноз. Наличие в забрюшинном пространстве опухоли при достаточно больших ее размерах устанавливают пальпатор-но — в одной из половин живота прощупывают округлое плотное тело, уходящее вверх в подреберье, а внизу достигающее иногда малого таза. Такие большие размеры опухоли, локализующейся забрюшинно, в среднем, пожилом и старческом возрасте более характерны для опухоли почки. Однако вопрос о диагнозе окончательно решают с помощью рентгенологического исследования.