Представленные три группы опухолей являются различными стадиями одного и того же определенного, закономерно прогрессирующего пролиферативного процесса-, заканчивающегося раком.
Солидный, или первично инфильтрирующий рак. Эта форма отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонна к быстрому распространению в глубь стенки мочевого пузыря и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное воспаление опухоли, буллезный отек в ее окружности).
Рост раковой опухоли ведет к постепенно усиливающемуся прорастанию стенки мочевого пузыря и заполнению опухолевыми массами его просвета. Стенка мочевого пузыря резко утолщается и теряет эластичность. Захватывая мочеточниковые устья, опухоль, как правило, не прорастает в просвет мочеточника, а лишь сдавливает его извне. При этом создается стойкое препятствие оттоку мочи из почки, происходит резкое расширение мочеточника и лоханки, к которому быстро присоединяется инфекция.
Случаи распространения рака мочевого пузыря на мочеиспускательный канал чрезвычайно редки.
Выйдя за пределы мочевого пузыря, рак прорастает соседние ткани и органы: клетчатку малого таза, прямую кишку, предстательную железу, матку, влагалище, кожу живота. Рак, расположенный у верхушки пузыря, может распространиться в брюшную полость и вызвать обсеменение брюшины.
Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные (подвздошные и вышележащие забрю-шинные) лимфатические узлы. По мере погружения опухоли в толщу стенки пузыря в связи с инвазией опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов может появиться возможность метастазиро-вания в отдаленные органы (легкие, печень, скелет), однако такие метастазы наблюдаются редко.
Классификация. Наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря, предложенная Международным агентством по изучению рака (рис. 134). Она включает унифициро-
383
Рис. 134. Международная классификация опухолей мочевого пузыря.
ванные обозначения, отражающие степень распространенности бластоматозного процесса в мочевом пузыре и за его пределами: Т — стадию первичной опухоли, N — наличие регионарных лимфатических узлов и М — отдаленных метастазов, как и при иных локализациях опухолей.
В классификации стадий первичной опухоли мочевого пузыря приняты следующие обозначения: T1S — преинвазивная карцинома (рак in situ); Та — папиллярная неинвазивная опухоль; Т1 — опухоль не распространяется на lamina proprie; Т2 — опухоль с инвазией поверхностных слоев мышцы детрузора
(включая не более половины слоя мускулатуры); ТЗа — опухоль с инвазией глубоких слоев детрузора; ТЗЬ — опухоль с инвазией перивезикальной ткани; Т4а — опухоль с инвазией соседних органов (например, предстательной железы, матки или влагалища);
Т4Ь — опухоли, фиксированные к брюшной стенке или костям таза;
ТХ — не выполнены минимальные требования для оценки состояния первичной опухоли.
Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. При неинфильтрирующих новообразованиях дизурии может и не быть. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие трав-матизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря.
При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Ре-
же наблюдается микроскопическая гематурия (эритроцитурия).
Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.
Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы. В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание или даже вызывающих острую полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.
Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли — фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей.
Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-вла-галищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствующей клинической симптоматикой.
Инфильтрующий рост опухоли может вызвать с давление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются признаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии. Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря у детей прежде всего определяется ее локализацией и особенностями распространения. В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пузыря у детей ранним и ведущим симптомом является расстройство мочеиспукания; учащение и болезненность или затруднение мик-ции, императивные позывы. При расположении опухоли на длинной ножке в области мочепузырного треугольника наблюдается «закладывание» струи мочи. Гематурия обнаруживается редко — она появляется внезапно и при отсутствии болей. Боли в пояс-
385
ничной области возникают при локализации опухоли в районе расположения устья мочеточников.
Диагноз. В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и определение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия метастазов. Все это требует детального исследования не только мочевых органов, но и других органов и систем. На основании полученных данных решают вопрос об операбельности больного, о выборе метода оперативного вмешательства и о соответствующей предоперационной подготовке. Методы диагностики опухолей мо-^ чевого пузыря разнообразны.
В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. При такой пальпации можно определить плотный инфильтрат в области мочевого пузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, матку, кости таза.
Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различные размеры клеток; 4) изменения ядра. Большое значение для диагностики имеет обнаружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.