Отрицательные результаты исследования не означают отсутствия опухоли.
Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.
При неинфильтрирующих опухолях мочевого пузыря цистоскопия технически проста и дает демонстративную картину. Более трудной цистоскопия становится при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря, препятствующих проведению инструмента (при ее локализации в шейке), уменьшающих вместимость пузыря, сопровождающихся профузной гематурией.
Неинфильтрирующие папиллярные опухоли мочевого пузыря при цистоскопии имеют вид ворсинчатых образований на тонкой ножке, с длинными нежными ворсинками, флотирующими в промывной жидкости и отбрасывающими тень. Слизистая оболочка 386
вокруг опухоли не изменена. Начальным признаком инфильтрации подслизистого слоя является инъецированность кровеносных сосудов вокруг опухоли.
По мере нарастания инфильтрации ножка опухоли укорачивается, постепенно сливается с массой опухоли и становится неразличимой. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фиброзными наложениями или инкрустированного солями; границы опухоли плохо различимы среди окружающего отека слизистой. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника оно отечно или зияет, иногда асимметрично расположено или совсем неразличимо. Солидный, или первично инфильтрирующий, рак мочевого пузыря распространяется только в толщу его стенки, такие опухоли симулируют очаговый или язвенный цистит, их трудно распознавать.
При множественных новообразованиях мочевого пузыря отдельные опухоли могут располагаться в различных его участках и иметь неодинаковую форму и величину (рис. 135).
Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод недостаточно точен, так как позволяет получить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани.
Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей.
При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъедениость контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли (рис. 136). При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.
Метод полицистографии, заключающийся в выполнении серии цистограмм на одной пленке при различном наполнении мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря. При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расплавлению.
Наиболее ценные сведения о форме, величине, количестве, расположении опухолей мочевого пузыря получают с помощью осадочной цистографии (с бария сульфатом и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папилляр-
387
ных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на многочисленных длинных ворсинах.
Экскреторная уро-г р а ф и я дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. На поздней нисходящей цисто-грамме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря.
При сдавлении интраму-рального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом с помощью экскреторной уро-графии определяют снижение функции почек и задержку эвакуации мочи из чашеч-но-лоханочной системы и мочеточника.
Рис. 135. Цистоскопи опухолях мочевого пу:
А — папиллома, Б — pai
.артипа
Тазовая веногра-ф и я выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них (рис. 137).
Лимфангиоаденография позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракаваль-ных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентге-ноконтрастного вещества. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов на том или ином уровне они совершенно не заполняются (рис. 138). Подобная блокада лимфотока может быть выявлена с помощью радиоизотопного л и м-фосканирования или лимфосцинтиграфии.
388
вого пузыря. Цистограмма.
136. Рак левой стенк!
Все указанные выше признаки поражения лимфатических уз-ов, выявляемые при лимфографии, могут быть также обусловлены ипоматозными и фиброзно-склеротическими изменениями, кото-рентгенологически невозможно отдифференцировать от тастатических. В связи с этим лимфография не является Бсолютно достоверным методом определения метастатического сражения лимфатического аппарата.
В настоящее время стали шире применять трансабдоминаль-|к> и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое скани-ание) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации ухолью его стенки (рис. 139). Ультразвуковое сканирование |чевого пузыря можно проводить только при наполненном моче-пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный оризонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым картам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: (опухоль, занимающая слизистый и подслизистый слой; ультра-■ковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений; 2) опу-Ъь, инфильтрирующая мышечный слой пузырной стенки; 3) опу-■ь, распространяющаяся за пределы пузырной стенки. |Д ифференциальная диагностика. В ряде случа-реобходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого ыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии 1ют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы [ее. К таким процессам относят туберкулезные или сифили-Ьские опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, тубер-|зные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого
389
Рис. 137. Рак мочевого пузыря. Тазовая венограмма.
I Рис. 138. Рак мочевого пузыря. Ли граммы.
А — сосудистая фаза — деформация
фаза — дефект
пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря.
Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке моче-
390
Рис. 139. Неинфильтрируюшая опухоль мочевого пузыря (продольный срез). Эхограмма,