Рис. 153. Последовательность выполнения троакарной эпицистостомии. Объяснение в тексте.
правило, рекомендуют консервативное лечение. Оно может включать лекарственные препараты, особенности режима — активный образ жизни, исключение раздражающих продуктов питания, копченостей и специй, алкоголя в любых видах. Предотвращение запоров, теплая одежда также необходимы. Если частота мочеиспускания и затруднения при этом возрастают, то, несмотря на отсутствие остаточной мочи, может быть предпринята операция — трансуретральная электрорезекция аденомы.
На второй стадии больному показано оперативное лечение, даже если симптомы нарушения мочеиспускания не выражены. Главный критерий прогрессирования заболевания — появление остаточной мочи и снижение почечной функции.
На третьей стадии при полной декомпенсации функции почек и мочевых путей необходимо прежде всего выведение больного из азотемической интоксикации путем дренирования мочевых путей, улучшение функционального состояния печени, органов сердечно-сосудистой системы.
Это может быть достигнуто дренированием мочевого пузыря через свищ, а в некоторых случаях временно необходима чрескож-ная пункционная нефростомия.
Если необходима длительная катетеризация мочевого пузыря, то надежным способом предотвращения эпидидимоорхита является двусторонняя вазорезекция (перевязка и пересечение vas def-ferens).
Прогноз. Для жизни больного с аденомой парауретраль-ных желез прогноз вполне благоприятный. Своевременное выявление, хирургическое лечение на I и II стадиях заболевания дает хорошие результаты, летальность при всех видах операций составляет менее 2 %.
Рак предстательной железы. Распространенность заболевания изменяется от 2—3 % в нашей стране до 12 % от числа злокачественных опухолей у мужчин в США, где рак предстательной железы является третьей по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей. При аутопсиях частота выявления скрытых форм рака предстательной железы достигает 45 %.
Этиология. Причина возникновения рака предстательной железы до настоящего времени окончательно не выяснена. Заболевание нередко выявляют в возрасте после 45—50 лет, к 80 годам его частота возрастает.
Экспериментальные и клинические исследования канцерогенеза однозначно указывают на связь обмена мужских половых гормонов (андрогенов) с возникновением рака предстательной железы, что свидетельствует о его гормональной зависимости. Известно резкое прогресс и рование опухоли при экзогенном поступлении препаратов тестостерона.
Патологическая анатомия. Рак предстательной железы развивается из эпителия альвеолярно-трубчатых желез органа. Особенно часто злокачественный процесс возникает в периферийных ее отделах, преимущественно — в каудальном, что отличает рак предстательной железы от аденомы, развивающейся из слизистых желез в парауретральной краниальной части органа.
В основу морфологической классификации рака предстательной железы положены два основных принципа: I) гистогенез опухоли и 2> степень диффе-ренцировки. 8 зависимости от гистогенеза выделяют железистый рак (аденокар-цикома), плоскоклеточный рак I, II и [II степени дифференцировки. В зависимости от соотношения стромы и паренхимы опухоли, т. е. особенностей характера ее роста, можно выделить скирр (строма значительно доминирует над паренхимой) или скиррозный рак w солидный рак (паренхима преобладает над стромой). Различают светлоклеточную и темноклеточную аденокарциному, аденокарциному тубуляторного, альвеолярного или тубулярно-альвеолярного строения, слизеобра-зующие аденокарциномы,
Рак предстательной железы распространяется в пределах органа, выходит за его пределы — капсулу предстательной железы, проникает в соседние органы, метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Распространение опухоли за пределы капсулы определяет плохой прогноз заболевания.
Классификация. Для практического применения используют классификацию Международного агентства по изучению рака по системе TNM. В классификации используются следующие обозначения первичной опухоли:
ТО — отсутствуют клинические проявления (признаки) опухоли либо рак выявляется случайно при биопсии и гистологическом исследовании материала, удаленного в ходе операции;
Т1—внутрикапсулярные опухоли (одиночные или множественные), выявляемые при пальпации, окруженные нормальной тканью предстательной железы; Т2 — опухоль ограничена пределами железы:
420
ТЗ — опухоль распространяется за пределы капсулы с вовлечением или без него латеральных углублений и (или) семенных пузырьков;
Т4 — фиксированная опухоль, распространяющаяся на окружающие стриктуры.
В ходе распространения по лимфатическим путям обычно поражаются запирательные, подвздошные и подчревные комплексы лимфатических узлов, определяющие категорию N.
Костные метастазы являются типичным проявлением гематогенного распространения рака предстательной железы, определяющие категорию М. Наиболее часто поражаются кости таза, позвоночника, бедра. При висцеральном метастазировании чаще поражаются легкие, печень, надпочечники.
Симптоматика и клиническое течение. В начальной стадии рака предстательной железы клинические проявления отсутствуют. Распространение рака предстательной железы от ее периферийных отделов к просвету мочеиспускательного канала может рано вызывать боли в промежности, учащение мочеиспускания, микро- и макрогематурию, гемоспермию и лишь при его сдавлении — симптомы инфравезикальной обструкции.
Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Боли в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставов метастатической природы могут быть первыми, но уже поздними признаками заболевания.
Это делает необходимым внимательно относиться к жалобам на боли в позвоночнике и суставах у мужчин в возрасте после 45 лет.
Диагноз. До настоящего времени самым лучшим методом диагностики данного заболевания остается пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Любой врач обязан выполнять это исследование и интерпретировать его результаты. Каж-.дый мужчина после 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. В ходе исследования врач пальпирует все участки железы и выявляет те, которые более плотные. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе хрящевидной консистенции требует уточнения диагноза.
Трансректальная аспирационная биопсия предстательной железы выполняется тонкой иглой (рис. 154,А), позволяющей получить материал на предметное стекло для последующего цитологического исследования.
Трансперинеальную биопсию предстательной железы выполняют под общим обезболиванием при помощи специального тонкого инструмента — биопсийного троакара (рис. 154,Б). Пункцию подозрительного участка в предстательной железе производят через промежность под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, либо под ультразвуковым наведением в ходе трансректального сканирования.
Ультразвуковое исследование позволяет выявлять изменения
Рис. 154. Биопсия предстательной железы.
акустической плотности тканей предстательной железы и более точно определить распространенность опухоли. Более высокой разрешающей способностью отличается трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (рис. 155).
Лабораторные приемы диагностики рака предстательной железы имеют большое клиническое значение. При помощи радиоиммунологического и иммуноферментного исследования можно выявить активность кислой фосфатазы в крови больных раком предстательной железы. Несмотря на то что повышение активности кислой фосфатазы может быть обусловлено и другими причинами, доказано его важное клиническое значение для этой категории больных. Повышение активности кислой фосфатазы сопровождает распространение рака предстательной железы за пределы ее истинной капсулы и может указывать на наличие костной деструкции метастатической природы и определять прогноз заболевания. Важно отметить, что повышение активности кислой фосфатазы возникает за несколько месяцев до того, как костные метастазы могут быть выявлены ре нтгено-радиологи чески ми методами.