53
расчет ведется исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг массы тела.
Время выполнения снимков назначают в зависимости от функ
ционального состояния почек больного и задач исследования,
учитывая, что нефрограмма (изображение паренхимы почек, на
сыщенной рентгеноконтрастным веществом) начинает выявляться
на 1-й минуте, а экскреция ре нтге но контрастного вещества и
изображение лоханки и мочеточников определяются в норме на
3—5-й минуте. Обычно первый снимок делают через 7—И) мин
после введения рентгеноконтрастного вещества, последующий —
в зависимости от результатов предыдущего (в среднем через
20 25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). У по
жилых людей выведение контрастного вещества замедлено. Иног
да требуются поздние рентгенограммы (через 1 —2 ч и более).
Урограммы у детей до 3 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы: 1, 3, 10, 20 и 40 мин, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 мин. Однако эти интервалы могут быть изменены в зависимости от степени информации урограмм, полученных в первые минуты исследования: при получении достаточно полной информации прибегать к дальнейшему исследованию нецелесообразно. Необходимо помнить о большой чувствительности детского организма и особой радиационной ранимости гонад. При недостаточной информации необходимо выполнение отсроченных снимков: через 2—6 ч.
При интерпретации урограмм обращают внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастпым веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и особенности его конфигурации (рис. 13).
На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках.
В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии.
Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек.
Нередко, особенно при снижении концентрационной способ-
ности почек, изображение мочевых путей на экскреторных уро-граммах бывает нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального приспособления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском столе Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиление контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии нарушение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но и до и после нее, для выяснения естественного состояния мочевых путей.
Большую ценность представляет инфузионная Уро-г р а ф и я, которая особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу рентгеноконтраст-ного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60— 70 % трийодистого препарата, разведенные в 120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствором глюкозы). Раствор вводят в течение 5 7 мин капельио. У детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузионной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл/кг массы тела) смешиваются с аналогичным количеством 5 % раствора глюкозы и внутривенно капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минуте введения препарата, сроки выполнения последующих снимков определяет врач, проводящий исследование.
Экскреторная урография — это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии является шок, коллапс, декомпенсированнан почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.
Ретроградная уретеропиелография. Ретроградная (восходящая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят
Рис. 13. Экскреторные урограммы после внутри-венного введения рентге-пок онтрастного вещества. А — через 5 мин, Б — чере'1 20 мин; В — через 40 мин.
II
■•■■..■■:
Рис. 13. Продолжение .
на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3—5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического преобразователя — с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависимости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме, Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса — признак патологического процесса в почке.
Необходимым условием для проведении ретроградной уретеро-пиелографии является строгое соблюдение асептики. Кроме того, для профилактики возможных воспалительных осложнений рекомендуется проводить исследование в сочетании с антибактериальной терапией.
При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм следует обращать внимание на изменение положения и анатомического строения верхних отделов мочевых путей, па характер уродина-мики, о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточника (рис. 14).
57
Рис. 14. Ретроградная урс-теропиелограмма (и норме).
Рис. 15. Пневмоуретеро-
Для диагностики рештенонегатикных камней ретроградную уретеропиелографию проводит с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку в количестве 6- 8 см! (рис. 15). Этот метод носит название ретроградной п и е в м о у р е т е р о п и е л о г р а-ф и и. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью для рентгеновских лучей, рентге но негативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества — в виде дефекта наполнения.