Наиболее частой причиной возникновения различных видов сосудистых аномалий является сохранение эмбриональной васку-ляризации почки.
Врожденные изменения почечных артерий. Их можно разделить на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов.
Среди аномалий количества артерий наибольшее практическое значение имеют: добавочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по сравнению с основной и направляется к верхнему или нижнему сегменту почки; двойная почечная артерия, когда почка получает кровоснабжение из двух равноценных по калибру сосудов (рис. 35, А, Б); множественные артерии, характерные для подковообразной почки или для различных видов почечной дистопии.
Добавочные и двойные почечные артерии, перекрещивая верхние отделы мочевых путей, чаще всего мочеточник, могут стать причиной нарушений оттока мочи из почки, ее гидронефротиче-ской трансформации (рис. 36, 37). Возможность наличия множественных почечных артерий необходимо учитывать при опера-
86
тишiiiix вмешательствах на подковообразной или дистопированноЙ почке.
К аномалиям рас п о ложе ми я (дистопия) почечной артерии относят ее низкое отхождепие от аорты — поясничная дистопия, отхождение от общей подвздошной артерии — подвздошная дистопия, отхождение от внутренней подвздошной артерии — тазовая дистопия.
К аномалиям ф о р м ы и с т р у к т у р ы а р т е р и а л ь-пых стволов относят: колепообрашая почечная артерия; аневризмы почечных артерий (одно- и, редко, двусторонние), обычно располагающиеся в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах; фибромускулярный стеноз почечной артерии - результат избыточного развития фиброзной и мышечной ткани в стенке почечной артерии. Фибромускулярный стеноз, который может быть одно- и двусторонним» локализуется в средней трети артерии, иногда поражает добавочные почечные артерии (чаще наблюдается у женщин).
Эти виды врожденных поражений почечных артериальных сосудов нередко являются причиной нарушения кровоснабжения почки и этиологическим фактором вазореналыюй артериальной ги-пертензии. Аневризма почечной артерии клинически может проявиться также почечными кровотечениями.
S7
Рис. 36. «Отпечатки» артериальных i торная программа.
(ейках чашечек и лоханках. Экекрс-
Промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных сосудов почки занимает «рожденная артериовенозная фистула. Клинически она может проявляться артериальной ги-пертензией, почечными кровотечениями, сердечной недостаточностью.
Диагностика и лечение различных видов врожденных изменений артериального русла почек подробно рассматриваются в главах, посвященных нефрогенной артериальной гипертензии и венной гипертензии в почке (см. главы XII, XIII).
Врожденные изменения почечных вен. Их происхождение тесно связано с нарушением развития нижней полой вены.
Аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение гонадной вены в почечную вену справа) редки. Объясняется это тем, что указанная вена не претерпевает заметной трансформации в ходе эмбриогенеза и формируется из пар первичных почечных вен, впадающих в правый край периаортального венозного кольца, который превращается в ренальный сегмент нижней полой вены.
В то же время левый край этого венозного кольца, из которого в последующем образуется прикавальный отдел левой почечной вены, подвергается следующим превращениям: вентральная (пре-аортальная) его ветвь сохраняется и сливается с первичной левой почечной веной, дорсальная ветвь (ретроаортальная) исчезает. Таким образом, левая почечная вена в отличие от правой состоит из эмбриологически различных структур, поэтому развитие ее не-
Рис. 37, Нарушение взаимоотношений нетией почечных артерий с отдельными элементами чашечно-лоха ночной системы: калико- и пиелоартериальные «конфликты». Аортограмма,
редко нарушается: или сохраняются обе бранши левого края венозного кольца (кольцевидная левая почечная вена), или регрессии подвергается вентральная ветвь, а дорсальная остается и таким образом левая почечная вена располагается ретроаортально или в результате нарушения процесса регрессии и смещения вправо суб- и супракардинальных венозных систем возникает такой вид аномалии, как экстракавальное впадение левой почечной вены.
К аномалиям количества почечных вен относят добавочную почечную вену и множественные вены почек (рис. 38, А). Клиническое значение этих аномалий состоит в том, что поражение одного из множественных венозных стволов может вызвать нарушение гемодинамики во всей венозной системе почки, хотя ни сама добавочная вена, ни тем более ее поражение не будут выявлены при венографии.
При раке почки опухолевый тромб может распространяться лишь по одному из венозных стволов, и контрастирование ин-тактного венозного ствола во время почечной венографии создаст неправильное представление о стадии бластоматозного процесса в почке, что чревато опасными осложнениями (отрыв опухолевого тромба при выполнении нефрэктомии).
Варианты формы и расположения почечных вен еще один вид аномалий сосудов почки. В норме гонадная вена слева впадает в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену. Однако в 10 % случаев правая гонадная вена впадает в правую
89
li§§«
Рис. ЗХ. Венограмма i цевидная почечная нона
почечную вену или в одну из добавочных иен почки. Аномальное впадение гонадной вены может стать анатомической основой для возникновения симптоматического варикоцеле при нарушении оттока но правой почечной вене (например, при пефроптозе или других поражениях, приводящих к стевизированию правой почечной вены).
Кольцевидная левая почечная вена — другой вариант этого вида аномалии. Be частота достигает 17 %. Уровни впадения ветвей такой почечной вены в нижнюю полую вену, как правило, различны: передняя (верхняя) ветвь впадает на обычном для почечной вены уровне (L, — LM), задняя (нижняя), направляющаяся косо вниз, — на уровне L|M—L[V. Ветви могут быть разных калибров. В переднюю впадают надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вена, в заднюю — поясничная вена, ветви полунепарной вены. Затрудненный отток по задней (ретроаортальпой) ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, поэтому создается повышенное давление и в передней (антеаортальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться варикозным расшире-
t it*
Рис, 38. Продолжение.
нием вен семенного канатика, почечным кровотечением (рис. 38, Б).
Возможность этой аномалии почечной вены важно учитывать в диагностике опухолей надпочечника. Если ограничиться селективным контрастированием только нижней ветви почечной вены, то может остаться нераспознанной опухоль надпочечника.
В результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви при опухоли почки может создаться впечатление, что почечная вена (в действительности только ее верхняя ветвь) свободна. Кроме того, учет этого анатомического варианта почечной вены необходим при операциях на почках, чтобы избежать ранения нижней венозной ветви.
Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная или множественная) встречается в 3 %; она имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня. При этом варианте существуют анатомические предпосылки для возникновения венозного застоя в почке, клинически проявляющегося протеинурией или гематурией. Затрудненные катетеризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба.