У детей к оперативному лечению прибегают только при неэффективности консервативной терапии. При пузырно-мочеточнико-вом рефлюксе в гипоплазированную почку (если ее функция сни-
жена не ниже 50 % нормы) рекомендуют антирефлюксную операцию, при более тяжелых поражениях, особенно сопровождающихся нефрогенной артериальной гипертензией, показана нефрэктомия.
Аномалии расположения
■;■ ■'.■
Рис. 41. Гипоплазия правой
Экскреторная урограмма.
Аномалии расположения (дистопия) почек являются следствием нарушения нормального перемещения первичной почки из таза в поясничную область. Дистопия почки может быть одно- или двусторонней. Среди аномалий почки дистопию диагностируют наиболее часто. Она встречается у одного на 800— 1000 новорожденных. В зависимости от расположения почки различают торакальную, поясничную, подвздошную, тазовую и перекрестную дистопию. Чем ниже расположена дистопированная почка, тем больше нарушен процесс ее ротации.
Торакальная дистопия почки. Встречается весьма редко и может быть случайной находкой. Иногда у больных возникают неясные боли за грудиной, нередко после приема пищи. Обычно при рентгеноскопии грудной клетки, флюорографии неожиданно обнаруживают тень в грудной полости над диафрагмой.
При этом нередко ставят диагноз диафрагмальной грыжи, кисты или новообразования легкого, по поводу чего предпринимают оперативное вмешательство. Однако с помощью экскреторной урографии и сканирования почек можно установить правильный диагноз. Иногда эта аномалия сочетается с релаксацией диафрагмы. У торакальной дистопированной почки мочеточник длиннее обычного и отмечается высокое отхождение сосудов почки.
Поясничная дистопия почки. Артерия дистопированной почки обычно отходит от аорты более низко, на уровне II—III поясничных позвонков, лоханка обращена кпереди (рис. 42).
Пояснично-дистопированная почка иногда проявляет себя болями, прощупывается в области подреберья и может быть принята за опухоль почки или нефроптоз.
Подвздошная дистопия почки. Данная аномалия встречается сравнительно часто. Почка в этом случае располагается в под-
V6
■■Л: ■:■■■,■■
.,.....,
Рис. 42. Поясничная дистопия правой почки. Ретроградная пиелограмма. Рис. 43. Подвздошная дистопия левой почки. Ретроградная пиелограмма.
вздошной ямке. Почечные артерии обычно множественные, отходят от общей подвздошной артерии (рис. 43).
Наиболее частым симптомом подвздошной дистопии являются боли в животе, обусловленные давлением дистопированной почки на соседние органы и нервные сплетения, а также признаки нарушения уродинамики. У женщин эти боли иногда совпадают с периодами менструации. Боли, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, бывают не только механического происхождения (вследствие давления почки на прилежащие отделы кишечника), но могут носить рефлекторный характер, сопровождаясь тошнотой, рвотой и аэроколией. Обычно это наблюдают при гидронефрозе, воспалительных заболеваниях или камнях дистопированной почки.
Почка при подвздошной дистопии прощупывается в животе в виде опухолевого образования, в связи с чем ее нередко принимают за кисту или опухоль яичника либо другого органа. Известны случаи ошибочного удаления такой почки (даже единственной), принятой за опухоль.
97
Тазовая дистопия почки. Эта аномалия встречается
реже и характеризуется глубоким расположением почки в тазу. Почка находится между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин, маткой и прямой кишкой у женщин.
Клинические проявления
этой аномалии связаны со
смещением пограничных ор
ганов, что вызывает наруше
ние их функции и боли. Би
мануальная пальпация позво
ляет определить по сосед
ству с прямой кишкой у
мужчин и задним сводом
: влагалища у женщин мало-
подвижное тело плотной кон-
£ систенции.
Рис. 44. Перекрестная дистопия Ретроградная пиелограмма.
Перекрестная дистопия почки. Аномалия является редкой и характеризуется смещением одной почки за среднюю линию, вследствие
чего обе почки оказываются расположенными с одной стороны (рис. 44). Перекрестная дистопия в большинстве случаев сопровождается соединением обеих почек. Основными способами диагностики почечной дистопии являются экскреторная урография, радиоизотопное сканирование или сцинтиграфия.
Дифференциальную диагностику при дистопии почки проводят с нефроптозом и опухолью брюшной полости. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет почечная ангиография. Исследование проводят в положении больного лежа и стоя. При дистопии почки в отличие от нефроптоза сосуды почки короткие, отходят ниже чем обычно, почка лишена мобильности. Операцию производят лишь при наличии патологического процесса в дистопированной почке (пиелонефрит, калькулез, гидронефроз, опухоль). При дистопии почки, не сопровождающейся ее патологической подвижностью, нефропексия противопоказана.
Аномалии взаимоотношения (сращение)
Сращения между обеими почками рассматривают как аномалии взаимоотношения. Сращение почек по их медиальной поверхности называется галетообразной почкой. При соединении верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой образуется так называемая S-образная или L-образная почка
HBSEH
Рис. 45. Экскреторные урограммы.
А — S-образвая почка; Б L-образная почка.
(рис. 45). При первой форме лоханочно-мочеточниковыи сегмент
одной почки обращен медиально, а другой латерально; при
второй форме длинные оси почек перпендикулярны друг другу.
Подковообразная почка. Эта аномалия представляет наибольший практический интерес в этой группе и характеризуется соединением почек одноименными полюсами (в 90 % случаев нижними). Она чаще встречается у мужчин. У половины лиц, имеющих подковообразную почку, находят также пороки развития других органов.
Подковообразная почка почти неподвижна. Более прочная фиксация является результатом ее многочисленных сосудистых связей и своеобразной формы. Перешеек почки, соединяющий нижние сегменты обеих половин, обычно располагается впереди больших сосудов (аорты, нижней полой вены, общих подвздошных сосудов) и солнечного сплетения, которые он прижимает к позвоночнику. Очень редко возможно ретроаорталыюе положение перешейка. При отсутствии болевых ощущений пациент может не знать о существовании у него подковообразной почки.
Основными симптомами подковообразной почки являются наличие в животе пальпируемого малоподвижного образования с обеих сторон позвоночника, иногда легкие болезненные ощущения вследствие давления на соседние органы. Крайне редко сдавление
Рис. 46. Подковообразная почка.
нижней полой пены перешейком подковообразной почки может сопровождаться не ночной гипертензией нижней половины тела и последующей дилатацией и венозным застоем в этой области с развитием отека нижних конечностей и даже асцита. Вследствие сдавления аорты могут иметь место боли и ощущение онемения в нижних конечностях. Из-за своей пониженной мобильности и своеобразной локализации подковообразная почка в большей степени подвержена травме, чем нормально расположенная почка.
Подковообразная почка предрасположена к развитию в ней воспалительных заболеваний, кам необразованию, гидронефрозу (рис. 46). Большая роль в диагностике этой аномалии почки принадлежит рентгенологическим и радиоизотопным методам исследования. Для изучения ангиоархитектоники применяют почечную артериографию.