Диагностика солитарной кисты базируется на данных ультразвукового и рентгенологических исследований (экскреторной уро-графии) (рис. 48), чрескожной к и сто граф ии (рис. 49) и почечной а рте ри or рафии, а также радиоизотопного сканирования почки. Диагностика заболевания детей, особенно раннего возраста, трудна вследствие бессимптомности болезни, малых размеров кисты и очень медленного роста.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с новообразованием почки, поскольку экскреторная урография и ретроградная пиелография дают сходную картину при кисте и опухоли почки. Значительную ценность в дифференциальной диагностике имеют результаты нефротомографии, почечной ангиографии,
кистографии (см. главу ■ ■ - .. ■■:■■,■■:.■;■■■: .■ ■ XI). К истографию про ■■;" изводит путем чрескожной пункции кисты и наполнения ее рентгено-|;. контрастным вещест-1 вом. Она позволяет определить величину кисты, ее отношение к почке, а также исключить или выявить опухоль, находящуюся внутри кисты.
На артериограммах солитарная киста имеет характерный рисунок — округлая, бессосудистая зона с четкими контура-Л ми. На сканограммах (сцинтиграммах) контур, форма и интенсивность фиксации изотопа пораженной почки при ' '. '■ кисте и отличие от опу-■:: холм не изменены.
Рис. 48. Солитврная киста почки. Экскреторная Лишь при большой со-
урограмма. литарной кисте в мес-
те ее локализации определяется дефект изображения с ровной демаркационной линией. Ультразвуковое сканирование устанавливает наличие однородной жидкой среды в участке дефекта почечной ткани.
Лечение при небольших кистах заключается в их пункции и введении в полость кисты скле-розирующих веществ. При больших кистах, вызывающих с давление почки и соседних органов, ухудшение функции почки, показано оперативное лечение: вскрытие и иссечение стенок кисты. Иногда в одной почке обнаруживают многокамерное образование — мульти-локулярную кисту почки.
Рис. 49. С(
тог рам ми.
Кис-
Дермоидная киста почки. Аномалия встречается крайне редко. Дермоидные кисты могут содержать жир, волосы, а иногда и зубы. Диагностика дермоид-ной кисты почки весьма трудна. Она основывается на данных обзорной рентгенографии, при которой видны зубы и кости, и экскреторной урографии, которая позволяет ныивить деформацию чашечно-лоханочной системы.
Обычно дермоидную кисту почки обнаруживают во врёмн операции у больных с первоначальным диагнозом опухоли или кисты почки. Лечение при достаточном количестве функционирующей паренхимы почки заключается в вылущивании кисты.
Губчатая почка. Заболевание характеризуется наличием врожденных множественных мелких кист « почечных пирамидах. Поражение обычно двустороннее, чаще встречается у мальчиков и мужчин, протекает без признаков почечной недостаточности. Иногда аномалия ограничивается частью почки. Длительное время у детей болезнь протекает бессимптомно. Основные симптомы заболевания — гематурия, боль в поясничной области, пиурия. Диагноз основывается на данных рентгенологического исследования. На обзорных рентгенограммах определяются тени мелких петрификатов в проекции медуллярного вещества почки.
На экскреторных урограммах в области сосочков бывает видна группа маленьких полостей в мозговом веществе, что делает изображение похожим на поры губки.
В неосложненных случаях больные с губчатой почкой в ле~
105
чении не нуждаются. При тотальной гематурии проводят гемо-статические мероприятия, при наслоении пиелонефрита — антибактериальную терапию.
В случае безуспешности консервативного лечения при продолжающемся кровотечении или некупирующемся остром гнойном пиелонефрите показана нефрэктомия.
Мегакалиоз (полимегакаликс). Аномалия является результатом медуллярной дисплазии, которую нередко ошибочно трактуют как интраренальный гидронефроз или кавернозный туберкулез, прибегая к ненужным оперативным вмешательствам.
При мегакалиозе функция почек не нарушена, тогда как при гидронефрозе чаще всего снижена. Кортикальный слой при мегакалиозе не изменен, а медуллярный истончен.
Диагностика мегакалиоза основывается на данных экскреторной урографии. Число чашечек увеличено и достигает 20—30 (вместо 7—13 в норме). Размеры почки нормальные. Сосочки уплощены, плохо дифференцируются. Пиелоуретеральный сегмент сформирован обычно, мочеточник не сужен.
Данная аномалия не требует специального лечения, за исключением тех случаев, когда мегакалиоз осложняется каким-либо патологическим процессом, обычно нефролитиазом.
АНОМАЛИИ ЛОХАНОК И МОЧЕТОЧНИКОВ
Аномалии количества
Аплазия лоханки и мочеточника. Эта аномалия является составным элементом почечной аплазии. В таких случаях при цистоскопии можно видеть отсутствие или гипоплазию половины мочепузырного треугольника. Очень редко слепо оканчивающийся мочеточник становится источником образования большой кисты, симулирующей опухоль органов брюшной полости.
Удвоение лоханки и мочеточника. Аномалия отмечается сравнительно часто, иногда сочетается с полным удвоением почки. Встречается у одного на 150 новорожденных, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Возникновение удвоения обусловлено одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефрогенной бластемы либо расщеплением единственного мочеточникового ростка. В результате этого мочеточники удвоенной почки могут открываться двумя устьями в мочевом пузыре, т. е. мочеточник полностью удвоен (ureter duplex) или имеет место расщепленный мочеточник (ureter fissus) с одним пузырным устьем и одним стволом я тазовом отделе, в верхней части раздваивающийся и соединяющийся с двумя лоханками (рис. 50). При полном удвоении мочеточники по выходе и'1 лоханок направляются вниз к мочевому пузырю, за исключением тех случаев, когда имеется эктопия устья. Однако, прежде чем достигнуть пузыря, мочеточники, согласно закону Вейгерта — Мейера, перекрещивают
швшшшшвшш
Рис. 50. Удвоение моче А — полное удвоение моч
а справа. Экскреторные урограм :а, Б — расщепление мочеточника.
друг друга. По этому закону в мочевом пузыре устье мочеточника, идущего от верхней лоханки, располагается ниже и медиальнее устья мочеточника, идущего от нижней лоханки. Особенности топографии мочеточников при их удвоении у детей нередко являются предрасполагающими к возникновению осложнений. Так, для мочеточника нижнего сегмента, имеющего более высоко и лате-рально расположенное устье, характерен короткий подслизистый туннель, являющийся причиной возникновения пузырно-мочеточ-никового рефлюкса. Мочеточник верхнего сегмента с эктопиро-ванным устьем нередко имеет стеноз дистальной его части. Аномалию диагностируют на основании результатов урографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретерографии. Утроение лоханки и мочеточника — крайне редкая аномалия, которую определяют таким же образом.
При осложненном течении данного вида патологии и отсутствии эффекта консервативного лечения показано оперативное вмешательство, вид которого определяется степенью потери функции одного из сегментов почки: при полной потере — геми-нефроурете рэктоми я, при сохранной — органосохраняющие операции: антирефлюксные, лоханочно-мочеточниковые и межмочеточ-никовые анастомозы.
107
Аномалии положения
Рис. 51. Ретрок
Ретрокавальный мочеточник. Заболевание бывает результатом аномального развития венозной системы плода, при котором задняя правая кардинальная вена не подвергается обычной редукции, а трансформируется в нижнюю полую вену (рис. 51). Клинические проявления связаны с компрессией рет-рокавально расположенного мочеточника между нижней полой веной и пояснично-подвздошной мышцей, что ведет к нарушению пассажа мочи, развитию гидронефроза и пиелонефрита. Диагноз может быть поставлен на основании результатов экскреторной урографии, выявляющей гидронефротическую трансформацию и смещение мочеточника в медиальную сторону. С целью уточнения диагноза производят ве пока во графи ю в сочетании с введением в мочеточник рентгеноконтрастного катетера или уретерографией. Оперативное лечение при сохравнившейся функции почки заключается в пересечении мочеточника и восстановлении его проходимости впереди нижней полой вены. Полная гибель почечной паренхимы является показанием к нефроуретерэктомии. Еще более редкой аномалией является ретроилеокальный мочеточник — расположение мочеточника позади подвздошных сосудов.