Механизм закрытой травмы почки весьма сложен и может быть обусловлен следующими факторами: силой и направлением удара, местом его приложения, анатомическим положением почки и ее физическими свойствами, развитостью мускулатуры, наличием подкожного жирового слоя и паранефралыюй клетчатки, степенью наполнения кишечника, внутрибрюшным давлением и другими индивидуальными особенностями организма. В момент удара почка травмируется о ребра или их отломки и позвоночник на уровне своего расположения. Однако следует признать, что, кроме механического, существует и другой механизм повреждения почки — гидродинамический эффект, который приводит к разрыву почки, поскольку она представляет собой орган, практически полностью состоящий из полостей различного калибра, содержащих жидкость (т. е. сотрясение жидкости в почке разрывает ее). Гидродинамический механизм повреждения позволяет эбъяснить травму контралатеральной почки при приложении силы удара на область другой почки. Чаще всего такой механизм по-зреждения почки наблюдается при падении с высоты и резком ;отрясении тела.
У детей при различных патологических изменениях в почках 'гидронефроз, пионефроз, подковообразная почка, тазовая дисто-
135
пия, опухоль почки и т. д.) закрытые ее повреждения могут возникнуть при наличии незначительной травмы.
К особому виду закрытых травм почки относят ятрогенные повреждения, которые могут возникнуть в результате диагностических или лечебных мероприятий: при форсированном введении катетера в лоханку, насильственном повышении внутрипочечного давления, паранефральной блокаде, пункционной нефростомии, а также при дистанционном разрушении камней почки.
Классификация. Закрытые повреждения делят на шесть групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке (рис. 62).
К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся довольно часто, — ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.
Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживается гематома, чаще в виде имбибиции кровью.
К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, tie проникающий в лоханку и чашечки. Обычно имеется большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные кровоизлияния и микроинфаркты.
Для четвертой группы характерны более тяжелые травмы. Они характеризуются разрывом фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведет к кровоизлиянию и затекам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией.
К пятой группе повреждений почки относятся исключительно тяжелые повреждения, характеризующиеся размозжением органа. Подобные травмы нередко сопровождаются повреждением и других органов, в частности органов брюшной полости.
К шестой группе относится отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки. Эти повреждения сопровождаются интенсивным кровотечением и могут привести к смерти пострадавшего.
Наиболее часто наблюдаются повреждения паренхимы почки первых трех видов, гораздо реже встречаются полное размозже-ние и отрыв почки от сосудистой ножки. Эта классификация не исчерпывает полностью все возможные варианты повреждений почки. Возможны и переходные формы повреждений почки, и сочетание указанных видов повреждений.
136
Рис. 62. Виды закрьг А — первая группа, Б -Е
Симптоматика и клиническое течение. Основ-ной признак повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.
Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы (урогематомы) на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными. .
Необходимо учитывать, что дети, особенно младшего возраста, часто не точно указывают локализацию боли, что нередко является причиной диагностической ошибки.
Припухлость i) поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве.
У детей младшей возрастной группы, имеющих широкие меж-фасциальные щели, припухлость в поясничной области может быстро увеличиваться уже к концу первых суток после травмы за счет проникновения мочи и кропи по этим щелям из паранеф-ральной клетчатки и подкожную клетчатку. Забрюшинная гематома у детей часто распространяется кпереди, что при пальпации живота регистрируется притуплением и резкой болезненностью.
Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, в отдельных случаях до 2—3 нед и более в зависимости от тяжести повреждения почки, сопутствующего воспалительного процесса, который может осложнить течение заболевания, а также состояния свертывающей системы крови.
Профузная гематурия у детей нередко является причиной тампонады мочевого пузыря, при которой возникают резкие болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи.
При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсул яркая гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс нормальны. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости, микро- или макрогематурии.
При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы будут более ярко выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные боли, последние обусловлены окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае массивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления (некоторое его снижение) и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки за счет раздражения ее париетального листка урогематомой.
При субкапсулярных разрывах почки удовлетворительное общее состояние больного может быть весьма обманчивым, В любое время может наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая потребует операции. Наиболее часто разрыв субкапсуляриой гематомы происходит на 12—15-Й день спокойного клинического течения, клинически это проявляется болями в поясничной области, формированием забрюшииной гематомы, лабильностью артериального давления и пульса больного.