Выбрать главу

Симптомами глубоких повреждений паренхимы ночки с вовлечением в разрыв чашечно-лоханочной системы являются: тяжелое общее состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая может распространяться до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии с формированием сгустков является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы. При наличии сгустков крови в моче кровотечение расценивается как значительное. Образование червеобразных сгустков крови происходит в мочеточнике. Иногда значительная гематурия может сопровождаться присутствием бесформенных сгустков, которые образуются в мочевом пузыре.

При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае травмы почки отсутствует.

Вне зависимости от степени повреждения почки у детей младшей возрастной группы клинические симптомы характеризуются единой клинической картиной: тошнота (или рвота), вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства, повышение температуры тела.

Среди повреждений почки можно выделить ятрогеппую травму, являющуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций. Признаками повреждения почки при паранефральной блокаде или биопсии почки являются нарастающая паранефральная гематома, припухлость поясничной области, гематурия. Эти же симптомы повреждения почки характерны при многократных поисковых пункциях при проведении чрескожной пункционной неф-ростомии.

При повреждении почки в результате катетеризации лоханки отмечается примесь крови в моче различной степени. При этом по мочеточниковому катетеру выделяется кровь или он не функционирует.

При разрыве вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы рантгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникают боли (ятрогенная почечная колика), а спустя несколько часов развивается потрясающий озноб, повышение температуры тела, макро- и микрогематурия, что клинически свидетельствует о разрыве форниксов и развитии острого пиелонефрита. Следует учитывать тот факт, что проникновение мочи и контрастного раствора в паренхиму почки из лоханки характеризуется внезапным началом и прекращением почечной колики.

Диагноз. Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Для определения степени повреждения почки необходимо специальное урологическое обследование. При подозрении на повреждение

139

почки необходимо максимально быстро применить комплекс диагностических мероприятий для определения: 1) общего состояния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий; 2) наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функционального состояния; 3) характера и вида повреждения почки, в частности повреждения чашечно-лоханочной системы.

Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индипжармина. Кроме этого, при хромоцис-тоскогши определяют наличие контралатералыюй почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной почки.

Основным методом диагностики повреждении почки и установления степени ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Необходимо обратить внимание на состояние скелета, поперечных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при повреждении почки нередко имеет место перелом указанных костей. Забрюшин-ная гематома на обзорном снимке выявляется отсутствием тени края поясничной мышцы или ее нечеткостью. Травма почки, как правило, осложняется скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим количеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует правильной oi i,e нке ло кал и за ци и повре ж ден и я.

Наиболее аффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии коптралатеральной почки. Рентгенологическими признаками повреждения органа служат слабое и позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкап-сулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки (рис. 63). При тяжелых степенях повреждения почки функция ее, как правило, не определяется. Однако отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы с обеих сторон при экскреторной урографии может быть обусловлено тяжелым состоянием больного, шоком пострадавшего, при котором давление в сосудистых клубочках почек ниже фильтрационного. В связи с этим экскреторную урографию следует выполнять только после выведения больного из шокового состояния и стабилизации его систолического давления на уровне не ниже 80 мм рт. ст.

В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии или при отягощенном аллергологическом анамнезе и непереносимости рентгеноконтрастных препаратов больному с подозрением на травму почки возможно проведение дополнительного рентгенологического метода исследования — ретроградной

■ /

уретеропиелографии. Этот метод при соблюдении определенных правил асептики, антисептики и обезболивания позволяет быстро установить объем повреждения почки. При разрыве форни-кальной зоны чашечки на уре-теропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгеноконт-растного вещества через свод чашечки в место разрыва, при повреждении чашечки и лоханки — затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно-лохамочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови.

Рис. 63. Субкапсулярные затеки рентгеноконтрастного вещества. Деформация чашечно-лоханочной системы. Ретроградная пиелограмма.

При проведении рентгенологических методов исследования целесообразно один из снимков выполнить на вдохе или выдохе. Ограничение подвижности почки, ее смещение могут служить признаками уро-гематомы в забрюшинном пространстве.

В диагностике закрытой травмы почки возможно использование таких сложных методов исследования, как аортография и почечная венография. Показания к применению этих методов должны быть строго индивидуальными. Их применение следует ограничивать случаями предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов или случаями, при которых заподозрено наличие артериальной фистулы.

Ангиографию осуществляют после выведения больного из шока или одновременно с реанимационными мероприятиями.

Проведение реанимационных мероприятий при показаниях целесообразно начинать непосредственно в рентгеноперационной. С этой целью установление зонда для проведения ангиографии может быть использовано для введения лекарственных препаратов.

При ангиографическом исследовании закрытых травм почки симптоматика зависит от характера, масштаба и локализации повреждения. Для ушиба почки характерно снижение нефрографи-ческого эффекта в паренхиматозной фазе ангиографии. При суб-капсулярных разрывах в артериальной фазе ангиографии отмечаются смещение мелких внутрипочечных сосудов, экстравазация рентгеноконтрастного вещества, в нефрографической фазе ангио-

141