графи и -- недостаточное накопление ре нтге неконтрастного вещества в зоне разрыла, деформация контура почки.
Важное значение при травме почки приобрели радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования. Изотопная реногра-фия позволяет проследить за функциональным состоянием поврежденной почки в динамике; при сканировании при сцинтигра-фии в случае сохранения функционирующей паренхимы поврежденной почки можно установить локализацию повреждения. При разрыве почки или отрыве ее сегмента на сцинтиграмме определяется дефект изображения, соответствующий участку травмы органа (рис. 64).
Ультразвуковое сканирование значительно облегчает распознавание травмы почки. На :ш)граммах определяются очаговые изменения в поврежденной почке, а также изменения в забрюшин-ной клетчатке, в частности формирующаяся урогематома.
Для уточнения особенностей повреждении почки применяют различные диагностические методы, начиная с наименее травматичных (экскреторная урографин, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование) и завершая более травматичными (ретроградная пиелофафия и почечная ангиография). Если же ни одним из вышеперечисленных методов не удается установить характер и степень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время которого и решается вопрос о жизнеспособности органа.
Дифференциальная диагностика. Повреждения почки необходимо дифференцировать от травматических повреждений органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки). В клинической картине повреждений этих органов на первый план выступают симптомы «острого живота», т. е. отмечаются ригидность мьииц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины. В боковых отделах брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. При изолированных повреждениях брюшной полости гематурия отсутствует.
Основополагающими методами исследования в дифференциальной диагностике являются рентгенологические и ультразвуковые, позволяющие обнаружить характерные изменения при повреждении почек и нормальную их картину при травме органов брюшной полости.
Наибольшие трудности вызывает диагностика комбинированных повреждений почек и органов брюшной полости. При урологическом обследовании ныиилшот повреждение почки, а клинические симптомы повреждения органов брюшной полости обусловливают необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства, которое начинаю^' с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.
Лечение. Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать.
Рис. 64. Сцинтиграмма почек при травме. Дефект изображения в нерхпем сегменте левой почки (указан стрелкой) .
Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, пет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10— 15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Последнее продиктовано тем, что и околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча, которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7— 10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на стороне повреждении, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного.
Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются: сочетание повреждений почки и органов брюшной полости; нарастание признаков внутреннего кровотечения; быстрое увеличение околопочечной гематомы; интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии; нарастание гиперазотемии. Оперировать больных необходимо после выведения их из состояния шо-
143
ка, и в случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят или органосохра-няющую операцию, или нефрэктомию.
Показаниями к органосохраняющим операциям служат: разрывы одного из сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, или одной из почек при патологически измененной другой, либо одновременно обеих почек. Наиболее частыми орга нос охраняющими операциями являются ушивание раны почки и резекции почки.
Отдельные разрывы почки, даже доходящие до почечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых игл. Вводят иглу отступя 1—2 см от края раны, при этом захватывают в шов фиброзную капсулу, проводя иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случае необходимости доходя до самой границы слизистой оболочки почечной лоханки, но не захватывая последнюю, и выводят иглу на таком же расстоянии от края раны. Швы накладывают через 1 см друг от друга. При завязывании затягивают узлы настолько, чтобы края раны лишь соприкасались. Это служит профилактикой прогрессивной ишемии зоны повреждения, уже имеющей нарушенную гемодинамику.
При повреждении верхнего или нижнего сегментов почки возможна ее резекция, которую производят скальпелем клинообразно в направлении к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при завязывании которых края раны сближают до их соприкосновения (рис. 65).
Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки являются показаниями к нефрэктомии.
После мобилизации почки, перевязки и пересечения мочеточника на сосудистую ножку почки накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом почечную ножку пересекают, а почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают еще одной лигатурой, затем снимают зажим (рис. 66).
Если во время операции по поводу травмы органов брюшной полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают повреждения почки (гематома в забрюшинном пространстве), то операцию (нефрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв заднюю часть париетальной брюшины кнаружи от восходящего или нисходящего отдела толстой кишки. Однако рану в таких случаях дренируют через поясничную область, внебрюшинно, а разрез задней части париетальной брюшины ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости.
В послеоперационном периоде в первые часы (нефрэктомии) больные сохраняют положение на спине; при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500—700 мл. Рези ново-
144
Рис. 65. Резекция i
Ft — лигирование civ фиброзной капсулы.
марлевые тампоны подтягивают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после нефрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких дней. Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед,
6-612 145