жизнью.
Выделяется особая группа повреждений мочеточника при диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательствах. Обычно повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня в мочеточнике металлическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травма мочеточника наносится петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым катетером. Повреждение мочеточника также возможно при установке различных катетеров, в особенности у пациентов с имеющимися стриктурами мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при проведении трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции.
Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко.
При травме живота и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластичности и подвижности легко смещается.
Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях.
Симптоматика. Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мои гонки, а у женщин — половых губ.
Диагноз. Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Для травмы мочеточника характерны выделение крови из устья поврежденного мочеточника при хром о цистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы.
Лечение. При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового катетера. В случае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мочевыводящих путей. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец). Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хорошего дренирования. Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях должно сочетаться с отведением мочи из почки, в противном случае развивается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки. Воспалительный инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого или хронического пиелонефрита, пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные вмешательства в случаях поздней диагностики травмы проводят вторым этапом.
К пластическим операциям /(ля восстановления целости мо~
четочника относят следующие: сшивание поврежденных кондов мочеточника; пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря при повреждении его дистального отдела (уретероцисто-анастомоз); замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря (операция Боари). Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (ин-тестинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом. При обширных дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть применена аутотрансплантация почки — перемещение ее в подвздошную ямку с выполнением анастомоза почечных сосудов с подвздошными и соединением прило-ханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника, если он сохранился.
Открытые повреждения мочеточника. Встречаются огнестрельные, ножевые, а также ятрогенные повреждения мочеточника. Повреждения мочеточника в результате лигирования или его пересечения распознают во время операции, чему в сомнительных случаях способствует внутривенное введение 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдение за появлением его в ране. Возможно проведение экскреторной урографии на операционном столе с помощью передвижного рентгеновского аппарата.
Экзогенные открытые повреждения мочеточника распознаются с большими трудностями и в поздние сроки, так как симптомы в первые дни обычно отсутствуют, кроме этого, как правило, одновременно имеются ранения внутрибрюшинных органов, признаки которых выступают на первый план и требуют оперативного лечения. Только при ревизии брюшной полости иногда удается обнаружить повреждение мочеточника. В большинстве случаев правильный диагноз ставят тогда, когда наблюдается основной симптом ранения мочеточника — выделение мочи из раны. Однако этот симптом чаще всего появляется лишь через несколько дней после ранения. Иногда его определяют поздно, вследствие того что кровянистую мочу, которой пропитывается повязка, принимают за кровь или сукровичное отделяемое.
Специальное урологическое обследование дает возможность поставить правильный диагноз. При слепых ранениях пулей или осколком помощь оказывает обзорный рентгеновский снимок, позволяющий установить наличие инородного тела и его положение. Выявить взаимоотношение инородного тела к мочеточнику помогает экскреторная урография, а при отсутствии функции почки на стороне повреждения — снимок с введенным в мочеточник катетером. Используя фистулографию, можно выявить характер мочевых затеков и связь их с мочеточником.
При ятрогенных повреждениях мочеточника диагноз устанавливают на основании результатов катетеризации мочеточника и (при необходимости) ретроградной уретерографии. В случае перевязки мочеточника манипуляция, предпринятая только для устранения лигатуры, обычно не приводит к благоприятному ис-
ходу. Это объясняется тем, что ишемия стенки мочеточника вследствие его лигирования вызывает тяжелые некробиоти-ческие процессы, что в последующем приводит к рубцеванию и развитию стеноза или облитерации. Это в дальнейшем требует оперативного вмешательства.
Повреждение мочеточников одно- или двустороннее требует незамедлительного дренирования верхних отделов мочевых путей чрескожной пункционной нефростомией или открытой пиело-нефростомией. Такого рода вмешательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления функции мочеточника.
Профилактика повреждений мочеточника при операциях на органах таза должна состоять в катетеризации обоих мочеточников перед операцией с установлением катетеров на время операции для облегчения ориентировки.
Стриктуры мочеточника. Стриктуры (сужения) мочеточника делят на врожденные и приобретенные.