Врожденные стриктуры, по данным вскрытий, встречаются у 0,6 % детей. Обычно они локализуются в лоханоч-но-мочеточниковом соустье (являются причиной гидронефроза) или в мочеточниково-пузырном соединении (приводят к резкому расширению и извитости мочеточника — мегауретер).
Как правило, врожденная стриктура мочеточника бывает односторонней. К врожденным стриктурам относят и те, которые развиваются вследствие аномального перекреста мочеточника с кровеносными сосудами.
Приобретенные стриктуры мочеточника могут иметь травматическое, лучевое и воспалительное происхождение. В основе посттравматического сужения мочеточника лежат процессы рубцевания на месте повреждения. Частой причиной возникновения рубцовых стриктур мочеточника являются лучевая терапия по поводу рака половых органов у женщин или рака прямой кишки. Установлено, что непосредственное облучение области мочеточника при дозе радиации не менее 70 Гр (в греях измеряется поглощенная доза излучения) приводит к его некрозу с последующим рубцеванием и образованием стриктуры. Под влиянием лучевой терапии происходит фиброзное перерождение тазовой подбрюшинной клетчатки и в этот плотный рубцовый инфильтрат вовлекаются оба мочеточника.
Воспалительные рубцовые Стриктуры нижней трети мочеточника разделяют на неспецифические и специфические. Неспецифические стриктуры возникают вследствие разнообразных воспалительных заболеваний мочеточника и околомочеточниковой клетчатки, чаще всего при камнях в мочеточниках, вызывающих пролежни стенки мочеточника.
Наиболее частой причиной специфической воспалительной стриктуры мочеточника является туберкулез, который наиболее часто поражает нижнюю треть мочеточника. Другими причинами могут быть бруцеллез, который клинически протекает сходно с туберкулезом, и шистоматоз, вызывающий изъязвления и рубцева-
153
ния нижних отделов мочеточников, где в кровеносных сосудах возбудители шистоматоза откладывают яйца.
Стриктуры мочеточников клинически проявляют себя болями в поясничной области, иногда тупыми, иногда типа почечной колики. Пальпировать почку удается в случаях развития гидро-нефротической трансформации. Пиурия, как правило, сопровождающая стриктуры мочеточников, является симптомом пиелонефрита и прекращается только после наступления полной облитерации мочеточника.
В диагностике стриктуры мочеточника основное значение имеет рентгенологическое исследование (экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография).
Консервативное лечение' рубцовой стриктуры мочеточника бесперспективно. Это заболевание является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, характер которого зависит от анатомо-функционалыюго состояния ночки и мочеточника. При достаточно сохраненной почечной паренхиме выполняют органосохраняющие операции. Наиболее распространенными из них являются следующие: выполнение анастомоза конец в конец при небольшой стриктуре среднего отдела мочеточника; создание уретероцистоанастомоза при сужениях дистального отдела мочеточника; замещение нижнего сегмента мочеточника (при сужении протяженностью более 5 см) лоскутом из мочевого пузыря — операция Боари; замещение пораженных на большом протяжении участков мочеточника сегментами топкой кишки или силиконовыми протезами; аутотрансплантацин почки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. В мирное время более часты закрытые повреждения мочевого пузыря. Закрытые повреждения мочевого пузыря в свою очередь делятся па виебрюшипные и внутрибрюшиппые разрывы (рис. 68).
Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Среди повреждений внутренних органов разрывы моченого пузыря составляют 5—12 %. Особенно часто они наблюдаются при переломах костей таза. При этом, как правило, происходят внебрюшип-ные разрывы мочевого пузыря.
Повреждения мочевого пузыря у детей в большинстве случаев являются результатом транс'портной или бытовой травмы и составляют 4,4—11,5% среди повреждений внутренних органов. Закрытые повреждения мочевого пузыри чаще диагностируются у детей школьного возраста и возникают в результате тяжелой комбинированной (в сочетании с переломом костей таза) травмы наружных половых органов, прямой кишки, органов брюшной полости и т. д. Для повреждения мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько
Рис. 68. Повреждения моче» А — внутрибрюшишшй разрыв
но пузыря. Б - ннебрю
место ее приложения, степень наполнения мочевого пузыря, внезапность и быстрота травмы. Высокое расположение моченого пузыря у входа в полость малого таза является причиной особенностей его травмы.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие двух причин: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей (при переломах костей таза). При этом часто происходит комбинированное повреждение моченого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря, где проходят в связке нижние пузырные артерии и вены. Чаще образуется один разрыв, однако их может быть и два и более. Величина разрыва может быть различной — от мелких, едва различимых невооруженным глазом повреждений до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать от поверхностных повреждений наружного слоя стенки мочевого пузыря или надрыва его слизистой оболочки (непроникающие повреждения) до повреждений, проникающих в полость мочевого пузыря через все слои его стенки.
Внебрюшинные разрывы наступают, как правило, тогда, когда мочевой пузырь бывает пустым или наполнен незначительно. При повреждении костей таза натяжение пузырно-лобковой и пузырно-простатической связок приводит к отрыву шейки мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при этом отходит вместе с пузырем кверху, в связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча выделяется из пузыря периодически, пропитывая окружаю-
155
щие ткани, что приводит к мочевым затекам, а затем гнойному воспалению в клетчатке таза, флегмоне.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного (переполненного) мочевого пузыря из-за повышения в нем гидростатического давления. При этом в возникновении разрыва мочевого пузыря большое значение имеют не столько величина травмирующей силы, сколько быстрота и внезапность ее действия. Подобные повреждения происходят при ударе, падении, сдавле-нии, сотрясении и даже при внезапном напряжении мышц, особенно часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, когда ослаблено защитное напряжение передней брюшной стенки и переполнен мочевой пузырь. Согласно физическим законам, в замкнутом сосуде любой конфигурации давление одинаково на все его части. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, так как имеющееся гам небольшое количество мышечных элементов при растяжении пузыря истончается. При травматическом воздействии верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления, разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.
Большие разрывы мочевого пузыря могут быть комбинированными и захватывать одновременно брюшную и внебрюшии-ную его части. Подобные повреждения развиваются при сочетании трех механизмов — переломе костей таза, тракции связок и воздействии гидравлической силы в наполненном мочевом пузыре.
Иногда может наблюдаться двухэтапный разрыв мочевого пузыря, когда непроникающее повреждение спустя несколько часов или дней превращается в проникающее вследствие переполнения мочевого пузыря, дополнительной внешней травмы или неосторожных манипуляциях металлическим катетером.