Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишеч-но переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.
Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшииного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по уретре вводят жидкость с индигокармином или кислород. Пузырьки газа укажут, где находится раневое отверстие.
Лечение. При открытых ранениях мочевого пузыря лечение, так же как и при закрытых, только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств тот же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и. отсутствия признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием
163
этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистосто-миёй. При мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза необходимо дренировать ее через запирательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного повреждения прямой кишки обеспечивают отведение кала обычно путем выполнения сигмоколоетомы.
При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря с дренированием его путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните — и дренажей в брюшной полости.
Прогноз. При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеопер-ционном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, так и в отношении выздоровления.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. У мужчин они наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. Разрывы и ранения уретры часто осложняются возникновением ее стриктуры, поэтому для удобства изложения в этом разделе будет представлен материал о стриктурах мочеиспускательного канала.
С анатомической точки зрения повреждения мочеиспускательного канала разделяют на закрытые и открытые. Как те, так и другие могут быть изолированными, комбинированными, проникающими и непроникающими. .
Закрытые повреждения мочеиспускательного канала. При закрытых повреждениях не нарушается целость наружных покровов, эти травмы происходят вследствие воздействия внешней силы на уретру и в результате перелома костей таза. При воздействии внешней силы (удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет) обычно повреждается бульбозная часть уретры, при переломе костей таза — перепончатая и простатическая. В первом случае механизм повреждения обусловлен тем, что буль-бозный отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован к лобковым костям и раздавливается между ними и травмирующим предметом. Разрывы висячего отдела уретры встречаются крайне редко, так как благодаря своей подвижности этот отдел ускользает от повреждающего тела.
При травме костей таза повреждается задняя часть уретры, чаще всего ее перепончатый, реже простатический отдел. Эти отделы расположены выше мочеполовой диафрагмы и механизм повреждения мочеиспускательного канала обусловлен смещением костных отломков и увеличением расстояния между
164
точками фиксации уретры к стенкам таза. В большинстве случаев страдает перепончатая часть уретры.
Повреждения мочеиспускательного канала у детей чаще возникают при травме промежности в результате падения на твердый предмет и вследствие переломов костей таза.
При любом механизме травмы повреждения мочеиспускательного канала могут иметь различную степень — от незначительного разрыва одного из слоев стенки уретры до полного поперечного разрушения канала. По степени повреждения различают два основных вида разрыва уретры: непроникающий (частичный), когда дефект образуется не во всех слоях уретры, и проникающий (полный), когда па определенном участке разорваны все слои стенки мочеиспускательного канала и возникает сообщение его просвета с парауретральными тканями. В этом случае попытки осуществить мочеиспускание приводят к проникновению мочи в парауретральные ткани и их мочевой инфильтрации. В случае непроникающего разрыва мочеиспускательного канала этого не происходит, в связи с чем прогноз благоприятнее, а осложнений значительно меньше.
При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала, сочетающегося, как правило, с переломом костей таза, повреждаются окружающие ткани и мочевой пузырь. Мочевой пузырь, предстательная железа и уретра отслаиваются от стенки таза и моча пропитывает окружающие ткани. В результате этого в уретре и парауретральной ткани формируются плотные рубцы, распространяющиеся на здоровые ткани. Мочевые затеки могут быть обширными и захватывать весь таз, забрюшинную и подбрюшиннуго клетчатку, клетчатку промежности, мошонки, бедер, брюшной стенки. Быстрое присоединение инфекции при несвоевременном дренировании мочевого пузыря, урогематомы таза и промежности обусловливает возможность развития крайне тяжелого осложнения г— флегмоны тазовой клетчатки и уросеп-сиса.
Особую группу составляют эндоуретральные инструментальные повреждения, вызванные неумелым или форсированным введением металлического катетера, бужа, цистоскопа и характеризующиеся формированием ложного хода, который представляет собой механическое повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Особенно часто ложные ходы образуются в местах анатомических сужений или при наличии препятствий в уретре, например при ее стриктуре или аденоме предстательной железы. Повредив целостность слизистой оболочки, инструмент проникает под нее и образует ложный ход в стенке уретры, а иногда и прилегающих тканях. Наиболее часто подобные травмы бывают в луковичной и перепончатой частях уретры. При несвоевременном дренировании мочевого пузыря, присоединении инфекции образующиеся мочевые затеки приводят к формированию парауретральных абсцессов и гнойных свишей.
165
Механизм повреждения мочеиспускательного канала у женщин аналогичны механизмам повреждения уретры у мужчин, однако встречаются они значительно реже. Специфическое повреждение мочеиспускательного канала у женщин значительно чаще возникает в акушерско-гинекологической практике. В акушерской практике травмы развиваются в результате различных родо-разрешающих операций, главным образом при применении акушерских щипцов и вакуум-дкетракции плода. В гинекологической практике наиболее частой причиной травмы является удаление парауретральных кист или влагалищных кист, расположенных в переднем своде.
В прогностическом отношении при любом механизме повреждения уретры у женщин наиболее часто формируются уретро-пузырно-влагалищные свищи и недержание мочи.
У девочек, имеющих характерные для них особенности уретры (малая длина, широкий диаметр, слабая фиксация к лобковому симфизу и т.д.), повреждение мочеиспускательного канала встречаются значительно реже, чем у мальчиков (1:10). Разрывы уретры чаще всего сочетаются с повреждением влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки.
Симптоматика и клиническое течение. При повреждении уретры симптоматика и клиническое течение зависят от механизма травмы, ее объема и характера. Наиболее частым и характерным симптомом повреждения уретры считается триада симптомов уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности (урогематома).