Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас же после травмы или при нерпой попытке мочеиспускания. Характерным является тот момент, что кровь из наружного отверстия уретры выделяется вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Наиболее часто этот симптом сопутствует разрывам переднего отдела мочеиспускательного канала. При повреждении заднего отдела мочеиспускательного капала кровотечение может проявляться к форме инициальной гематурии при попытке к мочеиспусканию. Нередко такая попытка приводит к выделению только небольшого количества крови без мочи. Отсутствие выделения крови из мочеиспускательного канала в сочетании с задержкой мочи обусловливается смещением концов уретры при полном разрыве, закупоркой ее сгустками крови, давлением гематомы.
Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, зависит в первую очередь от характера разрыва уретры. Задержка мочи может быть полной или частичной. В редких случаях задержка мочи может быть периодической, когда часть попыток мочеиспускания завершается выделением мочи. Нарушение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, возможно и при непроникающих разрывах уретры, когда сохранена ее проходимость. Попытки осуществить мочеиспускание вызывают резкое усиление болей в уретре и промежности, вследствие чего больной рефлекторно прекращает мочеиспускание.
Формирование промежностной гематомы (урогематомы) образуется при проникающих разрывах уретры, когда в параурет-ральиые ткани изливается кровь. В результате попыток осуществить мочеиспускание происходит мочевая инфильтрация параурет-ральной клетчатки и имеющаяся гематома превращается в уро-гематому.
Распространение мочевых затеков зависит от уровня разрыва уретры. При повреждении уретры ниже диафрагмы таза часто в первые часы наблюдаются признаки мочевой инфильтрации и отек мошонки. При разрывах уретры выше урогенитальной диафрагмы урогематома распространяется в предбрюшинную клетчатку, приподнимает мочевой пузырь. Частое присоединение инфекции на фоне разрыва уретры приводит к флегмоне и уросеп-сису.
Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто приводит к тяжелому шоку. После выведения больного из шока появляются боли в промежности, болезненные императивные позывы на мочеиспускание.
Для разрыва промеж ностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть, иногда распространяющуюся на внутреннюю поверхность бедер. Кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет, появляются значительная отечность тканей, флюктуация, при пальпации — резкая болезнен-
ность.
По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от проникающих: при первых все явления постепенно стихают, при вторых — нарастают.
Д и а г н о 3. Распознавание повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не вызывает затруднений. Основным вопросом является выяснение характера и степени повреждения уретры, что в свою очередь будет влиять на выбор и объем лечения. Наличие в анамнезе травмы, ее специфический характер и механизм, нарушение мочеиспускания, уретроррагия, формирование промежностной гематомы позволяют поставить правильный диагноз.
При пальцевом ректальном исследовании выявляется припухлость парапростатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной железы и выраженная болезненность при пальпации этой области. Выделение крови из наружного отверстия уретры после этого исследования характерно для повреждения в простатическом отделе уретры.
Основным методом диагностики повреждений уретры является ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентгено-контрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 70). Размеры и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения.
Введение катетера в уретру при подозрении наличия ее травмы нецелесообразно по ряду причин. Во-первых, диагности-
167
.. :■"■■■
ческой информации эта манипуляция не несет, а во-вторых, в условиях травмы и формирующейся урогематомы вероятность инфицирования и развития гнойных осложнений значительно возрастает. Более того, продвижение катетера по уретре чревато дополнительным повреждением мочеиспускательного канала.
Лечение. Лечебная тактика травматических повреждений уретры зависит от характера повреждения, особенно в сочетании с повреждением костей тазового кольца. В этом случае возникает необходимость в проведении дополнительных мероприятий по лечению переломов таза и профилактике осложнений, связанных с ними.
мочеиспускательно ггекание рентгенокоитрастн ■ва из мочеиспускательно орауретральные ткани. У ре
Рис. 70. Р канала. Зар
При закрытии неполных разрывов уретры возможно проведение эффективного консервативного лечения, которое заключается в соблюдении постельного режима, локальной гипотермии промежности, антибактериальной терапии и в случае нарушения мочеиспускания - дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным катетером.
Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала в обязательном порядке заключается в дренировании мочевого пузыря путем троакарной цистостомии, капиллярной пункции мочевого пузыря или эпицистостомии, Парауретральную гематому, уро гематому промежности вскрывают и дренируют по общехирургическим принципам.
Наиболее тяжелыми являются разрывы мочеиспускательного капала в сочетании с повреждениями костей и прямой кишки, сопровождающиеся травматическим шоком, обширной тазовой гематомой. Лечебные мероприятия начинаются с противошокового лечения, дренирования мочевого пузыря, дренирования обширных гематом и мочевых затеков, Внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия создает условия, препятствующие развитию флегмоны таза и уросеп-сиса.
Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случаях проникающего разрыва уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером
может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей.
В случае небольших проникающих разрывов уретры, при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока в результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6 ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом путем иссечения поврежденных тканей уретры и сшивания периферического и центрального ее отрезков конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала с большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (;>пициетостомия) и дренирование через промежность околоуретральной гематомы (урогематомы).
У детей при диагностировании тяжелого шока, перелома костей таза с их смещением, обширной урогематоме после выполнения противошоковых мероприятий целесообразно ограничиться наложением эпицистостомы, дренированием урогематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывается на 3— 6 мес. При небольшом расхождении концов мочеиспускательного канала, небольших по размеру гематомах и мочевых затеках возможно наложение первичного шва. У детей дошкольного возраста при высоком повреждении уретры целесообразно использовать передний доступ с рассечением лобкового симфиза.