При гладком течении послеоперационного периода на 12—14-й день удаляют :мшцистостомический дренаж. По уретре и моченой пузырь па 2—3 дня устанав-линают катетер дли заживлении надлобкового свища, после чего восстанавливается мочеиспускание естественным путем.
Одним из наиболее эффективных методов лечения врожденных и приобретенных стриктур уретры является внутренняя оптическая уретротомия, которая позволяет под контролем зрения проводить рассечение рубцовых тканей уретры с последующим их иссечением и созданием просвета уретры, близкого к возрастному размеру (по Шарьеру).
Операцию выполняют под общим обезболиванием. Тубус эндоскопа проводится до стриктуры. Для лучшей ориентации в тканях и выявления истинного хода уретры в моченой пузырь проводится мочеточниковый катетер N" 5, по которому как по проводнику в дальнейшем прои шодится рассечение суженного участка уретры. Существует дна варианта рассечения рубцои: «горячим» и «холодным» ножом. Предпочтение отдается «холодному» ножу, предстаю!яющему собой тонкое остро наточенное лезвие длиной до 1,5 см. Рассечение рубцовых тканей производится на 12 часах по циферблату. Это момюляет предотвратить повреждение кавернозных тел и спонгиозного тела уретры. После рассечения Рубцовых тканей уретра становится проходимой для катетера № 20, который оставляют в послеоперационном периоде па 2 4 сут для дренирования мочевого пузыря.
Противопоказанием к выполнению внутренней оптической уре-• ротомии являются полная облитерация уретры на большом протяжении (2 см и более), наличие гнойных свищей уретры.
Другие оперативные методики (насильственная тоннелизация, формирование уретры на катетере и др.) малоэффективны, их применяют редко.
Прогноз. При стриктурах мочеиспускательного канала после выполнения радикальных пластических операций или внутренней оптической уретротомии прогноз вполне благоприятный. Однако в связи с возможностью рецидива стриктуры, в том числе после пластической операции, такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога; им необходимо производить регулярные контрольные обследования.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЯИЧКА И ЕГО ПРИДАТКА
Повреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и открытыми. Открытые раны мошонки и ее органов у детей чаще носят рвано-ушибленный, колотый, колото-резаный характер, сопровождаются повреждением яичек, полового члена, мочеиспускательного канала, промежности, мягких тканей бедер, прямой
тр.
кишки и мочевого пузыря. Закрытая травма чаще возникает вследствие удара ногой, футбольным мячом, при падении на промежность.
Закрытые повреждения. Закрытая травма яичка встречается сравнительно часто и возникает в результате удара, падения, езды верхом или на велосипеде. Ушиб яичка сопровождается резкой болью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мошонки. В этом случае наблюдается значительное увеличение размеров мощонки, отек и синюшность ее покровом. Яичко увеличено в размере, уплотнено и болезненно при пальпации. В течение 2—3 нед после травмы гематома рассасывается. При поверхностном ушибе яичко возвращается к нормальным размерам, при более глубоком повреждении может наступить его атрофия.
При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка).
Повреждения органов мощонки у детей отличаются некоторыми особенностями. Чаще встречается перекрут яичка, придатка или привеска яичка (гидатида морганиева).
Ввиду чрезвычайной подвижности мальчиков и подверженности их травме анамнез заболевания не всегда показателен, и врачу при установлении диагноза приходится ориентироваться преимущественно на клинические проявления. При перекруте яичка или придатка наряду с отеком и гиперемией половины мощонки отмечается симптоматическое гидроцеле. Боли локализуются главным образом в области наружного пахового кольца. Наиболее часто встречающийся перекрут гидатиды морганиевой характеризуется нарастающим отеком мошонки, постепенно захватывающим и вторую ее половину.
Состояние детей с травмой яичка и его придатков всегда тяжелое. Жалобы на резкую боль в области травмы, нередко регистрируются обморочное состояние, судороги.
Лечение. При закрытых повреждениях яичка и придатка лечение заключается в постельном режиме, фиксации мошонки суспензорием, местном применении холода и проводится антибактериальная терапия. В дальнейшем применяют согревающие компрессы и другие тепловые процедуры, включая физиотерапевтическое лечение, ускоряющее рассасывание гематомы.
Необходимо помнить, что длительное применение у мальчиков интенсивных тепловых процедур может быть причиной нарушения формирования сперматогенного эпителия.
При большом скоплении крови в мошонке и развитии гемато-целе, что выявляется при ультразвуковом сканировании, гематому вскрывают и дренируют, производят ревизию яичка, при наличии его разрыва накладывают швы, при размозжении яичка — полное или частичное его удаление.
В связи с трудностями, возникающими при проведении дифференциальной диагностики травмы яичка и его придатка у детей, в последние годы расширены показания к операции. Во время опе-
7—612 177
рации опорожняют гематому; при повреждении белочной оболочки края ее раны экономно иссекают и ушивают кетгутом; при раз-мозжении придатка яичка выполняют эпидидимэктомию. При пере-круте яичка его приводят в нормальное положение и фиксируют подшиванием белочной оболочки к общей влагалищной оболочке. Орхиэктомию выполняют только при констатации полного размоз-жения яичка или отрыве его от семенного канатика.
Ранняя операция у детей с закрытой травмой мошонки и ее органов дает наилучшие отдаленные результаты.
Открытые повреждения яичка и его придатка. Эти повреждения относятся к наиболее тяжелым и бывают резаными, колотыми, рваными. Подобные повреждения встречаются в военное время в виде огнестрельных ранений, преимущественно в сочетании с ранениями бедра, полового члена, мочеиспускательного канала. В мирное время — при автомобильной сочетанной травме. Края раны (вследствие сокращения кожи мошонки) расходятся, в нее в большинстве случаев выпадает одно или оба яичка. Яичко может оказаться поврежденным в разной степени, вплоть до полного его размозжения. Выпавшее яичко после отторжения некротических участков покрывается грануляциями и срастается с краями кожной раны. Исход ранения зависит от характера повреждения яичка. Если кровоснабжение его сохранено (при, казалось бы, полном ра змозжении яичка), отдельные участки паренхимы в дальнейшем восстанавливаются и функция яичка частично сохраняется. В связи с этим при первичной обработке раны следует сохранять даже небольшие жизнеспособные участки, особенно при ранении обоих яичек. После стихания воспалительных явлений яичко выделяют из сращений с кожей и погружают в мошонку. Кожу зашивают наглухо. Рана обычно заживает первичным натяжением, что объясняется обильным кровоснабжением мошонки и яичка.
Пластические свойства кожи мошонки настолько велики, что и небольших участков ее бывает достаточно для воссоздания мошонки.