181
магистральные сосуды — артерия и вена. Диаметр почечной артерии нередко уменьшается в 1,5—2 раза, а длина во много раз больше. То же можно отметить и в отношении почечной вены. В П1 стадии могут возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, нарушение оттока мочи с признаками расширения ча-шечно-лоханочной системы почки.
Рис. 74. Стадии нефроптоза. Стрел ка шны направления дпижшии
Нефроптоз II и III стадий может приводить к значительному нарушению почечной гемо- и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения и ротации вызывает ишемию почки, а нарушение оттока по почечной вене по этим причинам приводит к венной гипер-тензии "в почке. Последняя в сочетании с нарушением оттока лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса — пиелонефрита, во многом способствуя хроническому его течению. Пиелонефрит может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки — перинефриту, который фиксирует ее в патологическом положении — фиксированный нефроптоз. Нарушения гемодинамики и уродинамики способствуют развитию клинической картины нефроптоза, от которой зависит тактика его лечения.
Симптоматика и клиническое течение. В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечают тупые не постоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли по всему животу, иррадиирующие в поясницу. Начиная со II стадии может обнаруживаться протеи-нурия и эритроцитурия как следствие венной гипертензии в почке. В (II стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает трудоспособность.
При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нару-
182
шения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.
Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значителЕ>ному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики. К этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза — пиелонефрит, венная гипертензия почки, артериальная гипергеь-зия, гидронефроз. У многих больных атака пиелонефрита, фор-никальное кровотечение, артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышение артериального давления в начале проявляется в виде ортоста-тической гипертензии, т. е. выявляется только в вертикальном положении больного.
Пиелонефрит— наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых путей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки.
Форникальное кровотечение является следствием венной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен фориикальной зоны. Поэтому гематурия у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.
Артериальная гипертензия при нсфроптозе носит вазореналь-ный характер, т. е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая гипертензия. При длительном существовании нефроптоза может возникнуть фиброму скул ярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь место и в горизонтальном положении больного.
Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и является следствием фиксированного перегиба мочеточника.
Диагноз. Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли п пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физическим напряжением. При сборе анамнеза следует выяснить, какие недавно перенесены инфекционные заболевания, имели ли место похудание, травмы. При осмотре больного обращают внимание на астенический тип телосложения, слабое развитие жировой клетчатки, сниженный мышечный тонус передней брюшной стенки. Обычно, особенно в вертикальном положении больного, у него удается прощупать подвижную почку.
Хромоцистоскопия при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина.
Основа диагностики нефроптоза — рентгенологическое исследование. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях боль-
183
ного (рис. 75). Смещение ночки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая ее расположение в горизонтальном и вертикальном положениях. Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. Радиозотоп-ные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение (рис. 76), а ренография — функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреций изотопа.
К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника катетер может вызвать перфорацию мочеточника в месте его перегиба, поэтому уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник на высоту не более чем на 10 см от устья с использованием 3—5 мл раствора рентге-ноконтрастного вещества.
В распознавании нефроптоза, особенно осложненного артериальной гипертензией или форникальным кровотечением, исключительно ценной является артериография и венография почки в вертикальном положении больного, которая одновременно позволяет провести дифференциальную диагностику с дистопией почки
Рис. 76. Flpai
торойний нефрогп
13. Сцинтиграмма.
по уровню отхождения почечной артерии (рис. 77) и установить изменения артериальной и венозной систем почки.
Для выбора метода лечения и установления показаний к операции необходимо рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.
В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие выявить скрытое течение пиелонефрита (бактериурия, лейкоциту-рия) или венную гипертензию почки. В последнем случае наблюдается ортостатическая (т. е. появляющаяся в вертикальном положении тела) гиперпротеинурия.
Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать нефроптоз и дистопию почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урографйю, ретроградную уретеро-пиелографию, а абсолютно точно этот диагноз удается установить нередко только с помощью аортографии. Дистопия характеризуется отсутствием смещаемости почки в подреберье после перехода больного в горизонтальное положение; укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди или с латеральной поверхности; множественными артериями почки, отходящими от аорты ниже нормального уровня.