Между мочевым пузырем и паренхимой почки существует интимная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почки переходит непосредственно в ее межуточную ткань. Считают, что по этой субэпителиальной ткани инфекция может восходящим по стенке мочевых путей способом распространяться из нижних отделов мочевых путей в интерстициальную ткань почки. Вместе с тем в ответ на внедрение инфекции в субэпителиальную ткань мочеточника возникает воспалительная инфильтрация его стенки, которая нарушает сократительную функцию мочеточника. В этих условиях становится возможным также проникновение инфекции в почку из мочевого пузыря по просвету мочеточника путем рефлюкса.
Итак, основными путями проникновения бактериальной флоры в почку является гематогенный и урииогенныЙ (восходящий). При уриногенном пути микроорганизмы также попадают в общий кро-
192
воток, возвращаясь в почку. Пути инфицирования самой почки следующие: 1) приносящая артериола — клубочек — выносящая артериола — перитубулярные капилляры — повреждение капиллярной стенки с проникновением возбудителей в интерстициальную ткань — повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханочной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлкжса — повторное инфицирование интерстициальной ткани; 2) приносящая артериола — клубочек — повреждение базальной мембраны клубочка—просвет канальца (бактериурия) —интерстициальная ткань; 3) клубочек — базальная мембрана клубочка—каналец—собирательная трубочка — лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, лохаиочно-почечных рефлюксов — интерстициальная ткань.
Таким образом, для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку. Для этого необходимы предрасполагающие факторы, которые можно разделить на общие и местные.
Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов важнейшим является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных с затяжным вяло текущим воспалительным процессом любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пие-лонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабовирулентной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к возникновению пиелонефрита, который у больных с этим заболеванием наблюдается в 4—5 раз чаще, причем течение пиелонефрита нередко осложняется некрозом почечных сосочков (некротическим папиллитом). Это связано со снижением устойчивости тканей к инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков у больных сахарным диабетом. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития.
Из местных факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения уро-гемодинамики и лимфооттока. Основными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7—10 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов мсу~ чевых путей может наблюдаться при осложненной беременности, при гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавле-ния мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом либо развившимся ретроперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонда).
193
п
i: л! 1
II
X
/
Абсцесс почки
т
/
\
Серозный
4
Апостема-тозный
При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.
В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.
Особое место, среди местных предрасполагающих факторов, принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который часто наблюдается у детей с хроническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.
Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уре-трография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет высокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться его инфицированием с развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 2—3 сут и более обычно приводит к бактериурии.
Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке (см. схему).
острый пи1:лош:фрит
Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, если он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово-и лимфообращения в почке. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако им чаще болеют дети, а также женщины
молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит составляет 10-15% всех заболеваний почек.
В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25—30 % больных.
К тяжелым гнойно-воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосоч-ковым некрозом (некротический папиллит).