Лечение. Поскольку возбудителем заболевания чаще всего является гноеродная кокковая флора, предпочтение отдают полу-
271
синтетическим пенициллинам (ампициллин, оксациллин, карбени-циллин), которые назначают в больших дозах (по 1 г 6—8 раз в сутки внутримышечно) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (бисептол по 1 г 2 раза, потесептил по 1 г 2 раза, суль-фадиметоксин по 0,5 г 4 раза, этазол по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь).
Применяют также эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), линкомицина гидрохлорид (по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно), гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза внутримышечно). Больной обязательно должен быть госпитализирован, так как при появлении признаков абсцедирования для предупреждения значительного разрушения пещеристых тел необходимо раннее вскрытие гнойника.
Глава VII
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Среди внелегочных форм туберкулеза поражение почек, мочевых путей и мужских половых органов занимает второе место после поражения костей скелета. Параллельно успехам, достигнутым в лечении легочного туберкулеза, снижалось и число больных урогеиитальным туберкулезом, однако в последние годы вновь отмечено увеличение числа больных с туберкулезным поражением почек, мужских половых органов.
Принято считать, что туберкулез почек, мочевых путей и мужских половых органов является не самостоятельным заболеванием, а лишь локальным проявлением общего туберкулезного заболевания.
Туберкулезное поражение почек, мочевых путей и мужских половых органов может быть острым и хроническим. Острая форма представляет собой милиарный туберкулез и обычно не имеет самостоятельной клинической картины. Диагноз устанавливается при аутопсии умерших от гематогенного диссеминиро-ванного туберкулеза. В клинической практике наиболее часто встречается хроническая форма туберкулеза мочеполовых органов, которая имеет собственную клиническую картину и является самостоятельной нозологической формой. У детей преобладают общие симптомы болезни (ухудшение самочувствия, раздражительность, снижение аппетита, субфебрилитет). Дети нечетко указывают локализацию боли, часто показывая на область живота.
Туберкулез почки и мочевых путей. Туберкулез органов мочевой системы и мужских половых органов вызывается
272
специфическим возбудителем — микобактерией туберкулеза (бацилла Коха).
Патогенез. Туберкулез органов мочеполовой системы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза. Входные ворота и первичный очаг чаще всего локализуется в легких. С током крови микобактерии туберкулеза попадают в кору обеих почек, при этом образуются мельчайшие туберкулезные очажки. В большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма происходит их заживление. Однако иногда в силу тех или иных неблагоприятных общих или местных факторов полного заживления туберкулезных очагов в коре почек не происходит: они или остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или прогрессируют. Дальнейшее развитие процесса в почке чаще всего бывает односторонним. Билатеральный туберкулез почек в клинической практике встречается только у 30 % больных. Причиной того, что туберкулез почек развивается сначала только в одной почке, являются местные факторы — нарушения гемо- и уродинамики. Таким образом, туберкулез почек, будучи в патогенетическом аспекте двусторонним процессом, клинически сначала всегда односторонний. Средний промежуток времени, который проходит от момента внедрения микобактерии до появления клинических признаков туберкулеза почек, составляет 8 лет.
Более редкими являются другие пути проникновения возбудителя туберкулеза — через миндалины, лимфатическую систему, желудочно-кишечный тракт.
Патологическая анатомия. Первоначальные очаговые образования туберкулеза локализуются преимущественно в коре почки. Они желтовато-белого цвета, разного размера, состоят из участков казеозного некроза, окруженных'специфическими грануляциями, содержащими эпителиоидные, гигантские и лимфоид-ные клетки. При дальнейшем прогрессировании заболевания очаги сливаются между собой, вовлекая в патологический процесс новые участки почечной паренхимы. Процесс с коры почки переходит на ее мозговой слой, возникает туберкулезный, некротический папиллит. Выйдя за пределы почечной паренхимы, туберкулезный процесс поражает стенку лоханки, а затем распространяется на мочеточник и мочевой пузырь.
Продолжающийся деструктивный процесс в области сосочка и сводов чашечки или в глубине мозгового вещества почки влечет за собой развитие творожистого (казеозного) распада почечной ткани. Так образуются патологические полости — каверны. Каверны в почке бывают изолированными или сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. При частичном заживлении каверны наблюдается рассасывание перифокальных воспалительных изменений, процесс становится фиброзно-кавер-нозным, может произойти обызвествление казеозных очагов. При неблагоприятном течении туберкулеза почки происходит дальнейшее разрушение паренхимы: каверны увеличиваются, сближаются
10—612
Wl
и соединяются друг с другом. Способствуют этому возникающие сужения л оханочно-мочеточник ового сегмента, мочеточника, присоединение мочекаменной болезни. Терминальными стадиями поражения почки, которые развиваются в среднем за 3 года,. являются поликавернозный туберкулез почки, туберкулезный пионефроз.
Морфологические изменения в мочевых путях проходят те же стадии — инфильтрации, деструкции, склерозирования. На поверхности слизистой появляются видимые на глаз белесоватые, окруженные венчиком гиперемии, бугорки. В дальнейшем они сливаются, слизистая некротизируется, возникают язвы. При благоприятном течении наступает рубцевание измененных тканей, но для мочевых путей этот процесс также нежелателен, так как возникают сужения мочеточника (чаще в нижней его трети), сморщенный мочевой пузырь, уретерогидронефроз.
Специфическим элементом патоморфологической картины туберкулеза почки является обызвествление воспалительных очагов. Омелотворению подвергаются очаги казеозпого распада, в почке возникают единичный или множественные петрификаты, реже обызвествление захватывает всю почку целиком. Обызвествление туберкулезного очага не означает его санации, так как в глубине петрификата могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза.
Классифика ци я. Предложено большое количество классификаций туберкулеза почек. Наиболее удобной для урологов, по нашему мнению, является представленная ниже (рис. 87), в которой процесс развития туберкулеза почки разделен на стадии в зависимости от объема и глубины поражения паренхимы — от начальных инфильтративных изменений до поликавернозного туберкулеза почки, туберкулезного пионефроза.
i стадия — недеструктивный (инфильтративиый) туберкулез почки;
стадия — начальная деструкция— папиллит или небольшие
(не более I см в диаметре) одиночные каверны;
стадия — ограниченная деструкция — каверна больших раз
меров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов