Рис, 2. Получение секрета предстательной
Неизмененные семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощупать крайне редко. При патологическом увеличении они могут прощупываться по обе стороны от средней линии непосредственно над предстательной железой в виде продолговатых образований. Пальпаторио оценивают их плотность, равномерность консистенции, величину, болезненность. Целесообразно прощупывание семенных пузырьков проводить в положении больного на корточках, когда больной как бы садится на палец исследующего.
Куперовы железы при воспалительных процессах в них удается определить путем ощупывания указательным, пальцем, введенным в прямую кишку, и большим пальцем той же руки, расположенным на коже промежности.
Железы располагаются по обе стороны от средней линии в толще тканей впереди ануса.
Перкуссия. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в животе органа или новообразования. Наличие тимпанита над пальпируемым образованием позволяет с большей долей вероятности предположить его забрюшинную локализацию, тогда как для органа или опухоли, расположенных в брюшной полости, более характерно притупление перкуторного звука.
Обязательным при обследовании урологического больного является определение симптома Пастернацкого: нанесение коротких несильных ударов ребром ладони по поясничной области в реберно-мышечном углу поочередно с каждой стороны. Симптом Пастернацкого считается положительным при появлении болезненных ощущений, связанных с сотрясением пораженной почки. Наиболее резко он выражен при почечной колике. Однако заболевания окружающих тканей и органов также могут быть причи-
/■/
ной возникновения симптома Пастернацкого. Отсутствие симптома не исключает заболевания почки.
Перкуссию мочевого пузыря производят по средней линии живота, начиная от эпигастрия, кончая лобком. При наполненном мочевом пузыре определяется тупой перкуторный звук над лобком. Определяя перкуторно верхнюю границу мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания, можно судить о наличии или отсутствии в нем остаточной мочи.
Аускультация. Метод исследования является обязательным при всех формах артериальной гипертензии у урологических больных. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслушивается в правом или левом верхних квадрантах живота и сзади в области костовертебральных углов, указывает на возможность стеноза почечной артерии. При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным. При фиброзном и фибро-мускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови. Клинический анализ крови выявляет при урологических заболеваниях изменения содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а также количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, протромбина, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
При биохимическом анализе крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Таката — Ара). Отклонение полученных результатов от нормальных показателей свидетельствует о различной степени гепатопатии. Определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек.
Для более глубокого изучения функции ночек используют сложные биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом определяют кислотно-основное состояние крови, ферментный и электролитный состав крови и мочи, клиренс креатинина и мочевины, экскрецию аминокислот и Сахаров с мочой.
Функциональные почечные пробы. Почка является основным органом, выводящим из организма продукты азотистого метаболизма — мочевину, креатинин, мочевую кислоту, пуриновые основания, индикаи. В совокупности эти вещества составляют остаточный (внебелковый) азот, который в норме содержится в сыворотке крови в количестве 3—7 ммоль/л (20—40мг%).
Не менее точным методом определения суммарной функции почек является исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови. Азот мочевины является основной частью остаточного
28
азота. Содержание мочевины в сыворотке крови здорового человека составляет 2,5—9 ммоль/л (15—50 мг %), а при тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32—50 ммоль/л (200—300 мг%). Более точным показателем функционального состояния почек является содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здорового человека колеблется в пределах 100— 180 мкмоль/л (1 —2 мг %), а при далеко зашедшей почечной недостаточности достигает 720—900 мкмоль/л (8—10 мг%) и более. Повышение содержания азотистых шлаков в сыворотке крови означает нарушение азотовыделительной функции почек. Многие заболевания почек и мочевых путей сопровождаются почечной недостаточностью, нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма) и повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови, нередко до значительных цифр.
Функциональное исследование почек при ряде заболеваний требует более точного установления степени почечной недостаточности, особенно на ранних ее стадиях. G этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан на вычислении индекса концентрации, который равен отношению концентрации креатинина в моче (U) к содержанию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза (V) получают коэффициент очищения (С). Формула для определения клиренса имеет следующий вид:
Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (мл) освободился от исследуемого вещества в почке в 1 мин.
Истинный объем гломерулярной фильтрации (F) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более приемлем клиренс эндогенного креатииина в связи с простотой его определения. Реабсорбцию воды в канальцах (R) выражают в процентах и определяют по формуле:
F — V
к = — — ню.
У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 120—130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция — 98—99 %. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за определенный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о величине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое значение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени сохранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику.
При раздельной катетеризации мочеточники» можно провести тест Говарда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20 % случаев показатели теста Говарда оказываются ошибочными (из-за проникновения мочи мимо катетера). Уменьшение выделения ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломе-рулонефрите и стенозе почечной артерии.
Анализ мочи. Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же определить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования.