Аналогичный эффект может дать ннутритазония новокаиновая блокада но Школьникопу. На 2 см киутри и выше .spina iliacac anterior superior перпендикулярно к коже вкалывают тонкую длинную иглу до тех пор, пока ее острие не достигши м«диальной поверхности подвздошной кости. Затем m-лу немного и-.ник--кают и, отводя ее наружный конец » латеральную сторону, медленно продвигают вдоль кости острие иглы дальше, пока оно не натолкнется на кость. Снова ичвле-кают иглу на 0,5 см и проделывают аналогичную манипуляцию, и так несколько pa:t, пока шла не окажется :i ретроцекальной области позади подвздошной мышцы на глубине 8 10 см. Раствор должен быть введен не позади мышцы, а впереди нее, поэтому иглу извлекают на 0,5 см и снова вкалывают на 1,5—2 см, по не и кость, а в мягкие ткани. Иглу фиксируют и вводят по ней 40—60 мл 0,5 % раствора
При литолитической терапии уратного уролитиаза у детей широкое распространение получили блемарен, солуран, уралит-V, магурлит, карбонат лития. Оптимальный рН мочи при проведении литолитической терапии уратов — 6,7—7,0.
Оксалатные, фосфатные и особенно смешанные камни нисходящему литолизу практически у детей не подвергаются.
Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые используют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.
316
Оперативное лечение является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни, но » то же время предотвращает разрушение почечной паренхимы. К оперативному лечению в связи с этим выработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности, при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции ночек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.
Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть орга-ноуносящими (нефргжтомия) и оргаиосохраняющими (пиелолито-томия, иефролитотомия, резекция почки). Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо произвести контрольный обзорный снимок в двух — трех проекциях, так как конкременты нередко меняют свое местоположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией на операционном столе после укладки больного и положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола).
Основными этапами предоперационной подготов-к и являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности — дезинтоксикационная терапия.
Достижения в области хирургии и анестезиологии позволили широко применять органосохранительиые операции. Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитото-мия). Оперативные доступы к почке у детей те же, что и у взрослых больных.
Наибольшее распространение получила п и е л о л и т о т о-м и я. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.
Величина и локализация почечных камней чрезвычайно разнообразны. Каждый камень требует индивидуального подхода, и не все камни можно удалить путем пиелолитотомии и каликолитото-мии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внут-рипочечной лоханке, в ряде случаев могут быть удалены путем нефролитотомии. При наличии больших коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме производят «секционный» разрез почки. У детей отдается предпочтение так называемому анатрофическому разрезу, т. е. разрезу, выполняемому в менее выраженной сосудистой зоне паренхимы, который позволяет полностью удалить множественные и коралловидные камни.
Множественные камни из чашечек целесообразно удалять пу-
тем нефротомий, кот'орые производят непосредственно над камнем. Нередко нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиелонефролитотоми я). Пиелолитотомию и нефролитотомию в тех случаях, когда есть сомнения в удалении всех мелких конкрементов, когда операция сопровождалась кровотечением, а также если операция произведена при активном воспалительном процессе в почке, закапчивают дренированием почки (пиело- или нефропиеЛостомия).
Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки» так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.
При тяжелом состоянии больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39-—40 °С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство — нефропиелостомия или пиелосто-мия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства — отведение мочи от почки, декап-суляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает длительность и тяжесть операции.
В настоящее время органосохраняинцие операции являются ведущими в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. У молодых больных от нефрэктомии целесообразно воздерживаться даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Это делается для того, чтобы в ней, как в «кладовой», вновь могли образоваться камни, что позволит предохранить от камней вторую почку. У детей органосохраняющая тактика обусловлена в первую очередь позицией необходимости создания для растущего организма и всех его органов, в том числе и почки, максимальных благоприятных условий для роста и развития. Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогеннан артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрзктомии протекает значительно легче, чем после оргаиосохраняющей операции.
Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняется гемотранс-фузия, коррекция кислотно-основного состава крови.
Техника операций по поводу камней почки такова.
При задней пиелоли-т о т о м и и после люмботомии выделяют из жировой оболочки заднюю поверхность почки в области ее ворот, обнажают заднюю стенку лоханки и рассекают ее на разном протяжении в зависимости от величины лоханки и камня. Из просвета лоханки инструментом осторожно, чтобы не оставить осколков, извлекают конкремент (рис. 101).